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Téléconsultation dermatologique en prison
Téléconsultation dermatologique en prison
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14 octobre 2011
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Le Webzine de l'AP-HP, 323 articles (AP-HP)

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Téléconsultation dermatologique en prison

Téléconsultation dermatologique en prison

Le Dr Fabien Guibal, dermatologue dans le service du Pr Martine Bagot à l’Hôpital Saint-Louis (AP-HP), anime depuis plus de deux ans un programme de télémédecine qui permet aux patients en milieu carcéral de bénéficier d’une consultation spécialisée en dermatologie. Nom de code D3 : Diagnostic Dermatologique à Distance.

Comment a débuté le programme D3 ?

Il est né de la volonté de proposer des avis dermatologiques, des diagnostics, aux médecins des différents services hospitaliers. Certains services sont de meilleurs candidats du fait de leurs contraintes de fonctionnement : les antennes de services hospitaliers en prison en font partie. Le programme avait été testé de manière informelle entre services, mais aussi dans le cadre d’un protocole entre les dermatologues et le service des urgences. Ce travail va être publié. L’organisation consiste à recevoir par téléphone portable des photos de lésions dermatologiques, qui sont envoyées par l’urgentiste. Nous en discutons en présence du patient, s’il est d’accord, et donnons un avis en temps réel. Ce programme fonctionne depuis deux ans.

L’organisation est-elle la même avec la prison ?

Pour des raisons de créneaux horaires, le diagnostic est fait en temps différé. Les informations et images passent par un réseau sécurisé. Les données sont anonymes, il faut l’accord préalable des patients, les photos ne montrent pas les visages sauf obligation médicale, etc. Ce programme permet à des patients d’être vus alors qu’ils rencontrent rarement un dermatologue. Les autorisations de sortie pour raison médicale sont limitées et la dermatologie n’est souvent pas la priorité. La prison abrite un service de médecine interne (médecine générale hospitalière) qui est une antenne du service de l’Hôpital Bicêtre (AP-HP), avec lequel l’hôpital Saint-Louis a passé une convention. La demande en dermatologie est finalement forte. Rappelons que la dermatologie représente 10 % de l’activité d’un médecin généraliste. Les prisonniers sont anxieux d’où la très grande attention qu’ils portent à la moindre modification cutanée. Par ailleurs, il peut y avoir des demandes qui visent à obtenir de meilleures conditions de détention ; l’exercice est donc particulier pour le dermatologue.

Quelles sont les pathologies observées ?

Il y a beaucoup de problèmes d’infections sexuellement transmissibles (IST), et les mêmes problèmes que le reste de la population : acné, psoriasis, eczéma, verrues, mais aussi des cancers parmi les prisonniers les plus âgés, des maladies auto-immunes… Un avis est sollicité pour douze à quinze patients par semaine. Les internistes (Dr Bambe, Dr Chantalat) sont formées à prendre les clichés qui permettront de faire un diagnostic précis. Il faut un appareil numérique reflex, le facteur limitant étant la qualité des photos, et un email qui décrit l’essentiel de l’histoire du patient. Je peux être amené à demander des examens complémentaires : biopsie, recherche d’infection… L’autre contrainte est la sécurisation des données puisqu’il faut absolument respecter le secret médical. Il faut souligner que la télédermatologie a démontré une efficacité équivalente à la dermatologie au contact du patient. Il n’y a donc pas de perte de chance ni de perte de qualité du diagnostic. Nous ne pouvons pas avoir une moindre exigence en matière de qualité de diagnostic, et donc au moindre doute nous demandons d’autres photos ou à voir le patient.

Ce genre de programme va-t-il se généraliser ?

Le programme D3 est en place depuis deux ans et demi et fonctionne en routine. Les réponses sont données dans les 48h ouvrables. L’activité est appelée à se développer car il y a moins de dermatologues, et l’accès aux soins est plus restreint en prison. Mais le principe va s’étendre à des services hospitaliers standards pour donner des avis à distance, à mesure que tout cela entre dans les mœurs. La dermatologie est une tête de pont pour cette activité parce que l’image est au premier plan, mais ce qui est faisable en dermatologie l’est dans d’autres spécialités. La télémédecine va permettre de lutter contre la désertification médicale, mais elle donne aussi aux détenus un accès aux soins difficile jusque-là, et quel que soit le contexte, au fin fond de l’Ardèche ou en région parisienne, pour un coût devenu négligeable.

D’autres prisons sont-elles intéressées ?

En milieu carcéral, les différents secteurs d’Île-de-France sont au courant de cette pratique. Il y a des contraintes administratives propres parce que les prisons dépendent des hôpitaux de leur zone. Les obstacles vont être levés peu à peu. Idéalement, même si la distance n’est plus un problème, cette télémédecine doit se faire au niveau régional, car si un prisonnier, par exemple, doit être pris en charge à l’hôpital, il faut conserver une proximité. Le maillage de télémédecine permettra d’avoir accès à une expertise au sens large, une compétence non disponible localement, mais pas trop éloignée sans quoi elle ne pourra pas aller jusqu’au bout de son expertise.

Le cadre de fonctionnement de la télémédecine est-il clair ?

Les choses sont bien définies au plan médical. Le Conseil de l’Ordre a établi la répartition des responsabilités, jusqu’où les médecins pouvaient aller, etc. Je suis expert auprès des tribunaux et d’un point de vue médicolégal les choses sont claires en télémédecine. C’est sur le plan financier que le progrès majeur reste à faire : Nous attendons simplement une « lettre clé » pour que l’Assurance-maladie puisse valoriser l’acte et donc lui ’donner une existence’.

L’objectif de la télémédecine est de limiter le frottement, il faut que les choses soient fluides, qu’elles s’intègrent au quotidien et aux contraintes déjà existantes des médecins, des patients, des paramédicaux, de l’administration, etc. A terme, nous pouvons imaginer un travail en temps réel avec une liste de médecins disponibles à des créneaux horaires bien définis. C’est une question d’organisation.

Jocelyn Morrisson
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