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Suivi ambulatoire des patients transplantés rénaux : de quoi s’agit-il ?
Suivi ambulatoire des patients transplantés rénaux : de quoi s'agit-il ?
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25 mai 2011
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Vincent Bourquin, 33 articles (Néphrologue)

Vincent Bourquin

Néphrologue
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Suivi ambulatoire des patients transplantés rénaux : de quoi s’agit-il ?

Suivi ambulatoire des patients transplantés rénaux : de quoi s'agit-il ?

La transplantation est considérée comme le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale, en raison de ses avantages en termes de qualité et d’espérance de vie. Actuellement, environ 30-40% des patients en dialyse chronique sont susceptibles de bénéficier d’une transplantation rénale. Ainsi, les patients transplantés rénaux constituent une population grandissante que des médecins de différentes spécialités seront amenés à suivre en ambulatoire ; à Genève cela correspond à 30 nouveaux patients par an. Le suivi tant chirurgical, médical que psychologique de cette population nécessite une collaboration entre les centres de transplantation (néphrologues, chirurgiens transplanteurs, immunologues et psychiatres), les médecins praticiens et les néphrologues installés.

Après environ 15 jours d’hospitalisation, le patient nouvellement transplanté quitte l’hôpital. Il a un nouveau traitement médicamenteux à prendre, des immunosuppresseurs, selon un horaire bien précis et des règles hygiéno- diététiques à suivre. En effet, il doit contrôler sa tension artérielle, sa température et son poids régulièrement et en référer à son néphrologue ; ne pas prendre de douches tant que la plaie n’est pas totalement cicatrisée ; les bains et les piscines sont déconseillés pendant les 3 premiers mois. Les aliments crus (viande, poisson, lait, fromage, œufs) sont à éviter durant les 3 premiers mois, les crudités et la salade doivent être lavés soigneusement en versant quelques gouttes de vinaigre ou de citron dans l’eau de lavage. Le seul interdit alimentaire à long terme est le pamplemousse en raison de ses interactions avec certains immunosuppresseurs dont il diminue l’efficacité, mettant ainsi le patient à risque de rejet aigu. Une aide à domicile et/ou un passage infirmier est organisé pour certains patients qui le nécessitent.

Le suivi ambulatoire du patient se fera, durant les 6 premiers mois, uniquement à l’hôpital, à la consultation de néphrologie. Les soins de plaie sont assurés par les infirmières du Service de Transplantation et les chirurgiens transplanteurs. Un soutien psychologique peut être nécessaire pendant les premiers mois suivant la transplantation.

Le rythme des consultations varie au cours du temps, selon l’évolution de la fonction rénale et de l’état général du patient :

  • Habituellement, pendant le premier mois post-transplantation, le patient nécessite un bilan sanguin et urinaire et une consultation auprès du néphrologue une à deux fois par semaine.
  • Entre le premier et le troisième mois post-transplantation, le patient se rend à la consultation ambulatoire de néphrologie une fois par semaine voire tous les 10 jours.
  • Entre 3 et 6 mois, les contrôles s’espacent tous les 15 jours permettant aux patients de faire de courts voyages.

Les points particulièrement importants à suivre sont :

  • le dosage sanguin des immunosuppresseurs (adaptation faite à chaque contrôle),
  • la créatinine (élévation possible en raison d’un manque d’apports liquidiens, de diarrhées, d’une hypertension artérielle mal contrôlée, d’une infection ou d’un rejet),
  • la glycémie (risque de diabète secondaire à certains immunosuppresseurs et à la prise de poids) et
  • l’hypertension artérielle. Cette dernière touche 80% des patients transplantés rénaux ; elle est en relation soit avec une hypertension préexistante à la transplantation, soit secondaire à certains immunosuppresseurs et associée à une prise de poids post-greffe, soit beaucoup plus rarement à un rétrécissement de l’artère du rein greffé.

Les infections sont très fréquentes au cours des 6 premiers mois post-transplantation rénale en raison des hautes doses d’immunosuppresseurs prescrites. Il s’agit principalement d’infections urinaires et d’infections virales (réactivations de virus dormants tels que l’herpès ou son cousin le CMV), détectés facilement par une culture d’urine ou une prise de sang, respectivement. Le risque de rejet aigu est également le plus important au cours des 6 premiers mois ; une adhésion stricte au traitement est indispensable pour en diminuer au maximum l’incidence.

Au-delà de 6 mois les patients sont vus en alternance par le néphrologue traitant et par le néphrologue-transplanteur. A une année de la transplantation rénale, une biopsie du greffon rénal est effectuée à la recherche d’anomalies non détectables dans un bilan sanguin ou urinaire. En effet, un rejet à bas bruit, une toxicité de certains immunosuppresseurs ou une récidive de la maladie de base pourraient être mises en évidences et nécessiter un traitement adéquat. Dans la grande majorité des cas, aucune anomalie n’est détectée, permettant une diminution – mais jamais un arrêt - du traitement immunosuppresseur.

Au-delà de la première année post-transplantation, le risque de rejet est moindre et le suivi se concentre sur la prévention des maladies cardio-vasculaires, des infections et des tumeurs, qui touchent plus souvent les patients transplantés que la population générale. Leur prévention et leur prise en charge précoce sont essentielles pour assurer la survie à long terme du patient et du greffon rénal.

Le contrôle optimal de l’hypertension artérielle, du diabète et du cholestérol est nécessaire à la prévention des problèmes cardio-vasculaires. La prise de poids constatée chez beaucoup de patients greffés rénaux est liée à la levée des restrictions alimentaires – fréquentes au cours de la dialyse – , à l’augmentation de l’appétit – induite par la cortisone – et au manque d’exercice physique. Cette prise de poids est un facteur clé et central d’aggravation de l’hypertension artérielle, du diabète et des anomalies des lipides. C’est la raison pour laquelle, tous les patients sont encouragés à modifier leurs habitudes alimentaires et à s’adonner régulièrement à de l’exercice physique. Par ailleurs, le tabagisme diminue la survie du greffon et l’espérance de vie du patient. En cas de reprise de leur consommation, les patients sont adressés à la consultation spécialisée de tabaccologie.

En raison de l’immunosuppression chronique, les patients transplantés rénaux sont plus à risque d’infection tout au long de leur vie. C’est la raison pour laquelle, d’une part, les patients sont encouragés à consulter au moindre signe infectieux et d’autre part, leurs vaccinations sont maintenues à jour. Un contrôle dentaire auprès de l’hygiéniste est nécessaire chaque année.

Egalement en raison de l’immunosuppression chronique, l’incidence des tumeurs est plus grande chez les patients transplantés que dans la population générale. Tous les organes peuvent être touchés mais les tumeurs cutanées sont les plus fréquentes, principalement les verrues. Le soleil étant le principal facteur de risque, une protection anti-solaire par des crèmes à haut indice et un contrôle annuel dermatologique sont indispensables. Par ailleurs, une radiographie des poumons et un examen gynécologique ou urologique sont organisés tous les ans en ambulatoire.

Les patients transplantés rénaux constituent un groupe particulier de la population générale : en raison de l’immunosuppression qu’ils prennent et qui est indispensable au fonctionnement de leur rein, ils ont à la fois un plus grand risque cardio-vasculaire et une fréquence augmentée d’infections et de tumeurs. Ainsi, leur prise en charge médicale nécessite une collaboration entre l’équipe de transplantation, les médecins praticiens et les néphrologues installés. Le but de cette étroite collaboration est de prévenir et de prendre en charge le plus précocement possible les éventuelles complications afin de prolonger l’espérance de vie du patient et la survie de son greffon.

Librement adapté de l’article de la Dre Karine Hadaya [texte original au format PDF (2.4 Mo) dans le journal di@lyisez n°21]


  

Dr Vincent Bourquin
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