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Le management par la formation au service des urgences de Lariboisière (AP-HP)
Le management par la formation au service des urgences de Lariboisière (AP-HP)
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28 avril 2011
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Le Webzine de l'AP-HP, 323 articles (AP-HP)

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Le management par la formation au service des urgences de Lariboisière (AP-HP)

Le management par la formation au service des urgences de Lariboisière (AP-HP)

Le service des urgences de l’hôpital Lariboisière (AP-HP) a été organisé par son chef de service, le Pr Patrick Plaisance, selon des méthodes de management originales qui privilégient la formation des jeunes médecins et l’évaluation, en tirant profit d’une patientèle dense et variée. Les résultats de ce management original sont positifs pour les médecins, internes et personnels paramédicaux mais aussi pour les patients.

Qu’est-ce qui fait l’originalité de l’organisation que vous avez mise en place dans votre service ?

La problématique de départ est liée à l’activité du service. Nous sommes situés à proximité de deux grandes gares parisiennes, avec une grosse activité, une population souvent précaire, et une patientèle assez jeune. Nous accueillons entre 200 et 250 patients par jour. Quand j’ai repris la responsabilité du service en 2004, j’ai souhaité repenser son fonctionnement. De plus, en 2006, la médecine d’urgence a pris un nouveau visage en devenant une spécialité enseignée à l’université. Dès lors, un des éléments importants pour rendre attractif le service aux yeux des médecins et des internes était de mettre l’accent sur la formation. Un service comme le nôtre avec une activité lourde n’est pas forcément attirant, mais la diversité des pathologies traitées et des patients à prendre en charge est intéressante. L’aspect « activité lourde » a été transformé en intérêt grâce à la formation.
Dès le départ je me suis mis à faire de l’enseignement dans le service et à travailler sur du « participatif », avec une délégation de responsabilités auprès des médecins urgentistes.
La deuxième étape a consisté à attirer les jeunes, étudiants en médecine et internes.
L’internat est constitué de stages de six mois se succédant sur 3 ou 4 ans. Chaque semestre, le choix des services par les internes se fait par ordre décroissant d’ancienneté. Les « vieux » internes, proches de la fin de leur internat, choisissent d’abord. Ainsi, plus l’interne approche de la fin de son cursus, plus il est utile à un service dont l’activité est lourde. Il a fallu les attirer en leur montrant qu’ils allaient apprendre autant avec nous que ce que l’on pouvait apprendre aux internes plus jeunes.

Quels types de formation avez-vous instaurés ?

Par exemple, dans le cadre des transmissions des patients le matin, nous prenons les cas cliniques les plus intéressants et nous les traitons en « staff ». Ce n’est pas une transmission « classique » de malades. C’est intéressant pour l’urgentiste qui arrive le matin, mais aussi pour le médecin de nuit qui peut en retirer des informations complémentaires, ainsi que pour l’externe et l’interne parce que nous déclinons ces staffs sous l’angle des « révisions d’internat ». Les juniors sont friands de ces formations très pratiques.
D’autre part, les nouveaux externes et internes reçoivent une formation intensive au cours des deux premiers mois de stage, sur les rudiments de la médecine d’urgence et sur les protocoles du service.
L’accent est également mis sur l’accompagnement sur le terrain par les médecins seniors.
Des formations sont assurées avec des référents d’autres spécialités de l’hôpital (cardiologie, radiologie, orthopédie, médecine interne, etc) de façon mensuelle pour chacun d’eux.

La démarche passe ensuite par l’évaluation. En quoi consiste-t-elle ?

Nous avons mis en place une « évaluation inversée ». C’est une approche que j’avais déjà amorcée avant de partir deux ans au Canada et cette expérience m’a conforté car la culture de l’évaluation y est très forte. Les internes sont reçus à leur arrivée par trois médecins référents du service et moi-même. Nous leur expliquons qu’ils seront bien sûr évalués mais nous leur demandons également d’évaluer le service, à deux périodes précises : au bout de trois mois, puis à six mois, donc en fin de stage. Les critères qu’ils doivent juger sont la qualité de l’enseignement théorique, sa fréquence, l’adaptation des cours, l’accompagnement sur le terrain, la charge d’enseignement, les relations avec les paramédicaux, les gardes, etc. L’évaluation porte donc sur des aspects théoriques, pratiques, organisationnels, d’ambiance générale. Ces évaluations sont anonymes et transmises à tout le monde. A l’issue de la première évaluation à trois mois, les médecins sont réunis pour faire le point. La même procédure a lieu à la fin du semestre, et s’y ajoute une évaluation des médecins un par un, toujours de façon anonyme.

Quelles sont les conséquences de cette démarche, pour le patient notamment ?

Cela permet aux médecins de s’auto-évaluer, sur les aspects relationnels, la qualité de l’enseignement, etc., et les liens du groupe sont resserrés. L’interne est valorisé dans son rôle et cela donne en outre une visibilité aux nouveaux internes qui arrivent chaque semestre. Au départ nous n’avions pas d’internes, et aujourd’hui nous en avons dix. De plus, le profil des internes était plutôt « jeune » au début, alors que la moyenne d’ancienneté est désormais de 4ème ou 5ème année. Des internes plus aguerris donc, ce qui permet aux médecins de s’améliorer car leurs questions sont plus pointues. Tout cela est intéressant en termes de qualité de soins globale car lorsque l’on a des gens qui travaillent plus vite, le temps d’attente est plus court pour le patient, et si la qualité de soins effectués par l’interne qui voit le patient en première intention est meilleure, nous avons des indicateurs qui le traduisent en aval. Ainsi, nous assistons à une baisse progressive du nombre de réclamations et de sorties prématurées : de 77 réclamations par an à mon arrivée, nous sommes passés à 47 en 2010. Le pourcentage de fugues est passé de 9% à 5,4%.
En 2009, le service a été lauréat des Espoirs du Management, décerné au Sénat par un jury de directeurs de ressources humaines et de managers, principalement du secteur privé, sous le patronage du ministère du travail. C’était la première fois qu’une structure publique obtenait une telle distinction.

Propos recueillis par Jocelyn Morisson
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Hôpital Urgences