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Complémentaire santé obligatoire : vers un meilleur accès au soins ?
Complémentaire santé obligatoire : vers un meilleur accès au soins ?
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28 février 2014
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Nicole L., 1 article (Rédacteur)

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Complémentaire santé obligatoire : vers un meilleur accès au soins ?

Complémentaire santé obligatoire : vers un meilleur accès au soins ?
L’obligation de complémentaire santé pour tous les salariés va considérablement augmenter le rôle et le poids des organismes complémentaires — mutuelles, assurances et fondations — au sein de notre système de santé. Suffisamment pour bousculer la logique de solidarité ?
 

La sécurité sociale se désengage-t-elle ?

 
De manière quelque peu précipitée, certains voient dans la loi de sécurisation de l’emploi, version parlementaire et législative de l’Accord national interprofessionnel (ANI), un cadeau fait aux mutuelles et aux assurances. En effet, en rendant obligatoire pour tous les salariés la complémentaire santé, à compter du 1er janvier 2016, l’État vient « d’imposer » 600 000 nouveaux clients aux dits organismes. Pour les plus pessimistes, cette loi vient porter une forme de coup de grâce à la logique de solidarité qui prévalait avec la sécurité sociale.
 
Pour André Grimaldi, professeur de médecine et Frédéric Pierru, chercheur, spécialiste du financement de la santé, « cette nouvelle “avancée” n’est que la conséquence de la politique amorcée il y a longtemps, amplifiée depuis 2004, visant à désengager la Sécurité sociale du financement des soins courants, ainsi relégués aux bons soins des mutuelles, des instituts de prévoyance et des assureurs ».
 
La logique de l’assurance santé par répartition de la sécurité sociale semble céder du terrain face aux avancées d’un système purement assurantiel. Or les détracteurs des systèmes assurantiels pointent les excès possibles d’une marchandisation et la privatisation de la santé, contraires aux principes d’égalité d’accès aux soins qui prévalaient jusqu’à maintenant avec la CPAM. Mais ces postures des uns et des autres ne reflètent jamais complètement la réalité.
 

L’ANI, une avancée dans l’accès aux soins

 
Le report de charges de l’assurance maladie vers les complémentaires santé laisse craindre un creusement des inégalités en termes d’accès aux soins. Suivant cette logique, seules les personnes ayant les moyens de s’offrir une complémentaire pourraient se soigner correctement. L’accès aux soins serait de fait assujetti à des critères de ressources, incompatible avec notre vision solidaire et universelle du droit à la santé.
 
Le risque dénoncé est celui de l’émergence d’un marché de la santé, impliquant « produits » de santé (les prestations), relations contractuelles entre patients et praticiens, et, par exemple, exigences de résultats. Une conception que résument trois chercheurs* lors du congrès de l’AFEP de 2013 : « le médecin devient un producteur de soins doté d’une fonction objectif à optimiser, au même titre que le laboratoire pharmaceutique ou le pharmacien. Le patient/assuré social devient consommateur. »
 
En dehors de toute autre considération, l’ANI va permettre à plusieurs centaines de milliers de salariés de pouvoir disposer d’une complémentaire santé, financée à 50 % au moins par leur entreprise. Sans cela, ces mêmes salariés seraient probablement restés dépendants des seules prestations de la sécurité sociale pendant encore des années. Or, il est de notoriété publique que la CPAM rembourse de moins en moins et sur des montants de plus en plus faibles. Le reste à charge pour les salariés et les ménages ne disposant pas d’une complémentaire constituait, lui, un vrai facteur d’inégalité d’accès aux soins : comment se permettre des soins dentaires ou d’optiques, ou acheter un appareil auditif, lorsque la sécurité sociale ne rembourse parfois que quelques euros sur des factures à quatre chiffres ?

Quel rôle désormais pour les complémentaires santé ? 

 
Bien que l’ANI constitue une vraie bonne nouvelle pour nombre de salariés, 93 % des Français disposent déjà d’une complémentaire ou d’une assurance santé à titre individuel (45 %) ou collectif (38 %). Les 10 % restant correspondent aux assurés bénéficiant de l’assurance ou de la mutuelle de leur conjoint. L’ANI ne va donc pas venir bouleverser le marché, même si les accords de branches induits vont probablement donner lieu à certaines réorganisations et regroupements. Les mutuelles en particulier fourbissent leurs armes pour affronter cette nouvelle donne. Suite à la naissance de l’Union de Groupe Mutualiste (UGM), né du rassemblement de la Mutuelle Familiale et Identités Mutuelle début février 2014, Léonora Tréhel, présidente de la Mutuelle Familiale, justifiait d’ailleurs ce rapprochement par « un contexte d’évolution de notre environnement, [de] concurrence exacerbée, [d’] affaiblissement des mutuelles, [de] marchandisation de la santé ».
 
Bertrand Da Ros, directeur général de la mutuelle SMI, accueille de son côté favorablement cette évolution réglementaire en faveur du salarié… dans son principe. Dans son modus operandi, nettement moins : le décret d’application de la loi du 14 juin 2013, qui entérinera la généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés, prévoira en effet un panier de soins minimum dont le plafond de garanties sera également déterminé par décret dans le cadre de la redéfinition du contrat solidaire et responsable courant 2014. Les contrats conformes à ces nouveaux critères permettront aux entreprises de bénéficier d’exonérations de charges sociales. Ainsi, pour le directeur de la mutuelle SMI, « cette couverture collective réduite constituera la porte ouverte au développement de contrats individuels surcomplémentaires que les plus bas salaires ne pourront pas s’offrir ». Ainsi pour Bertrand Da Ros, « le modèle est susceptible de renforcer l’iniquité de l’accès aux soins au sein de la population française ».
 
Le diable se niche dans les détails, et c’est donc dans sa traduction réglementaire qu’il faudrait veiller à la façon dont s’applique concrètement l’ANI. Pour les acteurs du monde mutualiste, le risque principal serait celui d’un système de santé à plusieurs vitesses, reposant sur les capacités financières des assurés. La « marchandisation de la santé », évoquée par les détracteurs de l’ANI, ne sera pas d’actualité tant que la CPAM conservera ses prérogatives de système de santé par répartition, principe auquel l’ANI ne touche pas. Cité par L’Express, un consultant du cabinet Jalma insiste : malgré les réorganisations à venir entre acteurs de la santé, « on est très loin de l'épouvantail d'une OPA par les Institutions de Prévoyance qu'agitent certains lobbies. »
 
La problématique sur laquelle les pouvoirs publics devront exercer leur contrôle n’est pas celle d’une « privatisation » de la santé éloignée des réalités. Mais les conditions d’application de l’ANI laissent entrevoir par contre le risque de renforcer l’inégalité d’accès aux soins, du fait des seules différences de pouvoir d’achat. Contraire à l’esprit du texte signé par les partenaires sociaux, une telle hypothèse risque bien de susciter encore de vifs débats d’ici 2016, date d’entrée en vigueur de cette réforme complexe et loin de faire l’unanimité dans le rang des professionnels.
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SOURCES

  • * Philippe Abecassis (CEPN, Université Paris-XIII), Jean-Paul Domin (Regards, Université de Reims Champagne-Ardenne), Matthieu Montalban (GREThA, Université Montesquieu Bordeaux IV), « Les conséquences de la construction sociale du marché de la santé », Congrès AFEP - Bordeaux 2013, Association Française d’Économie Politique 2013.
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