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Greffes de sang et moelle : quoi de neuf en hématologie ?
Greffes de sang et moelle : quoi de neuf en hématologie ?
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31 mars 2011
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Greffes de sang et moelle : quoi de neuf en hématologie ?

Greffes de sang et moelle : quoi de neuf en hématologie ?

Un grand nombre de maladies cancéreuses de la moelle osseuse et du sang, comme les leucémies ou les lymphomes par exemple, peuvent être soignés de façon efficace en remplaçant totalement la moelle osseuse du patient atteint par celle d’un donneur sain. Ce traitement correspond à ce que l’on appelle une « greffe de moelle osseuse »,et plus fréquemment aujourd’hui une « greffe de cellules souches sanguines ».

A l’occasion du congrès de l’European Group for Blood and Marrow Transplantation (Groupe européen pour les greffes de sang et de moelle), qui se tient à Paris du 3 au 6 avril, son président le Pr. Norbert-Claude Gorin, responsable médical du pole oncologie hématologie et médecine nucléaire de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP), nous éclaire sur les derniers progrès dans ce domaine, à la fois en pratique clinique et sur le plan de la recherche.

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Quels sont les progrès dans la prise en charge thérapeutique ?

Le premier message est que tout patient, disons jusqu’à 70 ans, atteint d’un cancer du sang peut bénéficier d’une transplantation de cellules souches hématopoïétiques* s’il en a besoin. Et ce pour plusieurs raisons. S’il n’y a pas de donneur « génotypiquement » idéal, dans la fratrie, il existe sur le fichier mondial des donneurs non apparentés, environ 12 millions de personnes volontaires auxquelles on peut s’adresser pour avoir un greffon. Le second point est le développement très important des greffes à partir du père ou de la mère. Et n’oublions pas que la majorité des greffes restent des autogreffes : les malades, à un moment bien choisi de l’évolution de la maladie, peuvent donner eux-mêmes des cellules souches qui sont congelées dans un premier temps et leur seront réinjectées ultérieurement après des chimiothérapies lourdes. Enfin, nous avons les greffes de sang de cordon.

De quels autres progrès bénéficient les patients ?

Les techniques de conditionnement,c’est à dire de préparation à la greffe, se sont considérablement allégées pour les patients les plus fragiles, les plus âgés notamment. Nous disposons actuellement de deux types de préparation à la greffe :

- Le conditionnement classique, dit « myéloablatif » : chimiothérapie massive et/ou irradiation corporelle totale. Il s’agit de détruire la moelle osseuse puis de greffer une autre moelle.

- Pour les sujets les plus fragiles, les conditionnements sont beaucoup plus légers. De simples combinaisons de chimiothérapie, et sans avoir détruit la totalité de la moelle osseuse du malade, nous lui administrons un greffon qui va agir essentiellement sur le plan immunitaire par l’action anti-tumorale des lymphocytes du donneur qu’il contient. On parle alors de greffes à conditionnement atténué ou non myéloablatif, que l’on appelait autrefois et à tort des « mini-greffes ».

Comment obtenez-vous les cellules souches ?

Dans la pratique clinique courante, il y a plusieurs possibilités d’obtenir des cellules souches. Les greffons peuvent provenir de la moelle osseuse : c’était traditionnellement la principale source, le prélèvement s’effectuant en deux ou trois heures sous anesthésie générale. De plus en plus les greffons proviennent du sang périphérique (60 à 85% des greffes) après mobilisation, c’est-à-dire que le donneur reçoit des cytokines qui mobilisent dans son sang des cellules souches que l’on peut récupérer ensuite. A la fois les donneurs sains en cas d’allogreffes ou les patients eux-mêmes en cas d’autogreffes sont ainsi soumis à des cytaphérèses pour recueil de greffons. Il y a aussi les sangs de cordon, qui sont prélevés à la naissance et congelés puis conservés dans les banques de sang de cordon.

Qu’en est-il de la recherche dans ce domaine ?

Il existe d’autres cellules souches, dites « mésenchymateuses » (MSC). Elles sont prélevées dans la moelle osseuse, ou même dans le tissu adipeux abdominal, puis placées en expansion plusieurs millions de fois, pour être ensuite réinjectées. Ce sont des cellules de soutien de la moelle osseuse qui fabriquent beaucoup de cytokines et accélèrent la prise du greffon hématopoïétique. Elles ont aussi la propriété curieuse de migrer naturellement vers les sites altérés et de permettre des cicatrisations. De plus, elles induisent une tolérance dans les greffes et donc elles facilitent également la prise du greffon en diminuant le risque de rejet et à l’inverse, la réaction du greffon contre l’hôte, qui est la complication la plus redoutée des allogreffes.

Les développements les plus récents concernent la recherche sur les cellules embryonnaires et surtout les iPS (Induced pluripotent stem cells ou cellules souches induites). Une équipe japonaise a montré en 2006 qu’un fibroblaste de la peau ou une cellule du follicule pileux, dans laquelle on transduit certains gènes (pas plus de quatre gènes !), peut devenir à nouveau une cellule souche. Tout dernièrement, un chercheur Canadien a montré qu’un seul gène introduit dans des fibroblastes cutanés permettait d’obtenir in vitro des cellules de l’hématopoïèse. Mon rêve est qu’un jour on ne fasse plus que des autogreffes. Un malade atteint d’une leucémie aiguë pourrait peut etre donner des fibroblastes cutanés sains que l’on pourrait induire à reproduire une hématopoïèse saine par transfert d’un seul gène : ce serait le greffon autologue idéal. Il faudra probablement encore dix à quinze ans de développement biologique et clinique pour en arriver là.

Vous présidez le congrès de l’EBMT à Paris. Le programme est colossal ; il y a donc beaucoup d’information à communiquer ?

Oui. Il débute par une journée d’exposés et d’ateliers pour les patients et leurs familles, à l’Institut des Cordeliers ; c’est intéressant et chaleureux, et encore assez nouveau en France. Le programme scientifique des autres jours est chargé car nous accueillons le 37ème Congrès médical des équipes de transplantation mais aussi le 27ème Congrès des infirmières de greffes. Certaines sessions sont conjointes. Un contact aussi étroit entre le médical et le paramédical dans un congrès est plutôt rare. Le rôle des infirmières est particulier ; elles sont très spécialisées, le matériel est technique, les patients nécessitent beaucoup de temps… La norme internationale est d’une infirmière pour deux ou trois patients. J’ajoute que nous avons une session spéciale sur les accidents nucléaires. Une réunion de consensus au niveau Français a été organisée en 2003. Il a été défini ce qu’il fallait faire au moins en théorie si le pire devait arriver. Nous avons organisé une réunion de consensus du même type en 2006 au niveau de l’Europe c’est-à-dire l’EBMT. Notre service a notamment traité des patients « irradiés d’Épinal » il y a quelques années par cellules souches mésenchymateuses.


Repères

- Environ 50 000 greffes par an dans le monde dont 30 000 autogreffes et 20 000 allogreffes, 2500 greffes, dont 1500 autogreffes et 1000 allogreffes chaque année en France.
- Incidence des cancers du sang : 3000 nouveaux cas chaque année.

*Hématopoïèse : Activité permettant la fabrication et le remplacement continu des cellules sanguines, assurée par une petite population de cellules de la moelle osseuse : les cellules souches hématopoïétiques.

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Propos recueillis par Jocelyn Morisson
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