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Greffe et cortisone : en prendre ou pas ?
Greffe et cortisone : en prendre ou pas ?
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12 septembre 2011
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Renaloo, 28 articles (Association)

Renaloo

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Greffe et cortisone : en prendre ou pas ?

Greffe et cortisone : en prendre ou pas ?

La cortisone reste un médicament redouté par beaucoup de patients, notamment dans le contexte d’une greffe rénale, en raison de ses nombreux effets secondaires.

Aujourd’hui, la tendance est clairement à une moindre utilisation ou à une suppression des corticoïdes dans le traitement immunosuppresseur au long cours après une greffe rénale. L’époque où « l’état » de transplanté se lisait sur le visage rond des patients concernés est révolue. 

Pour autant, la pertinence de cette orientation thérapeutique pose encore quelques questions. Le point avec le Pr Michèle Kessler.

Propos recueillis pour Renaloo par Amandine Charter.

Le Pr Michèle Kessler, ancienne chef du service de Néphrologie du CHU de Nancy et responsable du programme de greffe rénale, elle y est aujourd’hui consultante et pilote le programme de greffes avec donneurs vivants. Elle est membre du Comité médical de Renaloo.

Renaloo : Quel est l’état des lieux actuel sur l’usage de la cortisone après la greffe rénale ?

Pr Michèle Kessler : Cette molécule fait historiquement partie de l’arsenal thérapeutique de l’immunodépression dans le traitement dit « au long cours » proposé aux patients greffés à l’issue de la transplantation rénale. Toutefois, la littérature médicale internationale montre que les corticoïdes sont de moins en moins prescrits.

Dans une étude américaine récente (1), le constat est éloquent : en 2000, 4 % de patients sortaient de l’hôpital sans cortisone. En 2006, ce chiffre est passé à 33 %. Cette évolution est mondiale et des protocoles sans cortisone sont donc aujourd’hui proposés.

Pour autant, nous n’avons pas d’évaluation probante et suffisamment étoffée permettant de conclure qu’il s’agit d’un choix plus efficace que celui associant la cortisone. Le recul nous manque : la durée de vie moyenne d’un greffon est de 15 ans, il faudra donc encore attendre 10 ans pour connaître l’éventuelle modification de celle-ci sous l’influence de l’arrêt de la cortisone.

En d’autres termes, rien à ce jour ne prouve que la non-utilisation des corticoïdes au long cours est la meilleure option de sauvegarde du greffon et donc de survie à long terme.

Renaloo : Que disent plus précisément les études menées ?

Pr Michèle Kessler : Deux travaux récapitulatifs fournissent des données intéressantes.

Une méta-analyse(2) ainsi qu’une revue systématique(3) font ressortir le constat suivant : il n’y a pas de différence sur la survie du greffon entre les groupes de patients sous cortisone et ceux qui n’en reçoivent pas, si l’on inclut le décès du patient comme cause de perte du greffon.

En revanche, si l’on exclut la mort comme cause de perte du greffon, le risque de perte du greffon devient plus important pour les patients ne prenant pas de cortisone. Et plus nettement encore chez ceux recevant les antirejets les plus anciens (ciclosporine et aziathioprine).

Cette littérature fait aussi apparaître un risque accru de faire un rejet aigu, dont on sait statistiquement qu’il favorise la survenue d’un rejet chronique.

Mais à l’inverse, il y a beaucoup d’arguments pour penser que l’arrêt de la cortisone, ou sa non-utilisation, a des effets positifs sur les risques métaboliques : moins de diabète de novo, de cataracte, de complications infectieuses ou d’événements cardio-vasculaires.

Pour ces derniers, des travaux(4) présentés en mai 2011 à l’American Transplant Congress, ont révélé une diminution très significative des accidents cardio-vasculaires après l’arrêt précoce des stéroïdes, chez les patients sans antécédents cardio-vasculaires avant la transplantation. En revanche, l’arrêt des corticoïdes ne semble pas avoir d’impact sur la survie de ceux qui présentaient une cardiopathie initiale.

Renaloo : Quelles seraient vos recommandations dans ce contexte ?

Pr Michèle Kessler : Je pense que l’opportunité d’arrêter la cortisone doit s’évaluer au cas par cas, en mettant bénéfices et risques en balance.

Utilisée à forte dose et longtemps, nous sommes tous d’accord pour dire que la cortisone présente des effets délétères indiscutables.

Mais dans le cadre du traitement immunodépresseur au long cours, si elle est prescrite à faible dose (autour de 5 mg), les effets secondaires sont mineurs. Cependant, ils sont probablement non nuls sur le long terme (ostéoporose, fragilité cutanée, cataracte…) et doivent, encore une fois, être mis en balance avec les risques évoqués précédemment en cas de non utilisation.

Je ne sous-estime pas l’inconfort que peuvent entraîner un acné ou un gonflement des joues, effets secondaires notoires. Quant à la légère augmentation du taux de triglycérides souvent observée, elle n’engendre pas de complications sérieuses. Des ajustements étant possibles dans le cas des patients obèses.

En tout état de cause, si l’arrêt des corticoïdes paraît tout à fait envisageable pour les patients dont c’est la première greffe et qui ne sont pas immunisés, il l’est en revanche beaucoup moins pour ceux qui présentent des anticorps anti HLA, qui ont déjà fait un rejet aigu ou qui n’ont pas reçu d’induction(5) au moment de la greffe.

Quelques années de recul seront encore nécessaires pour conclure de manière totalement fiable sur les bénéfices des protocoles sans cortisone.

 

www.renaloo.com - la communauté francophone sur l'insuffisance rénale, la dialyse, la greffe

SOURCES

  • Références

    1- Schold J.D, Santos A, Rehman S, Magliocca J, Meier-Kriesche H.U. The success of continued steroid avoidance after kidney transplantation in the US. American Journal of Transplantation 2009 ; 9 : 2768-2776
    2- Knight S.R, Morris P.J. Steroid avoidance or withdrawal after renal transplantation increases the risk of acute rejection but decreases cardiovascular risk. A meta-analysis. Transplantation 2010 ; 89 : 1-14
    3- Pascual J, Galeano C, Royuela A, Zamora J. A systematic review on steroid withdrawal between 3 and 6 months after kidney transplantation. Transplantation 2010 ; 90 : 343-349
    4- Données issues d’une étude prospective, avec comparaisons historiques. Schmidt et al. Abstract 293 ; Schields AR et al. Abstract 294 ; Abate MT et al. Abstract 297 / ATC
    5- Le traitement d’induction ou traitement d’attaque consiste à injecter massivement des médicaments anti-lymphocytaires par voie intraveineuse pendant quelques jours au moment de la greffe

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