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Focus sur la chirurgie foetale
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23 février 2011
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Focus sur la chirurgie foetale

Focus sur la chirurgie foetale

Relativement peu connue du grand public, la chirurgie foetale qui permet d’intervenir in utero sur des pathologies précises, se développe peu à peu. Entretien avec le Pr. Yves Ville, chef du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Necker Enfants Malades (AP-HP) et spécialiste du domaine.

 

Dossier prénatal

La chirurgie foetale est peu connue du grand public, comment la définiriez-vous ?

Il s’agit tout simplement d’interventions chirurgicales pratiquées in utero sur le foetus lui-même ou sur ces annexes, essentiellement le placenta. Les indications de cette chirurgie sont à l’heure actuelle limitées à des atteintes foetales suffisamment graves pour faire l’objet d’une interruption volontaire de grossesse, si la maman le demande. Ce sont des maladies ou des malformations qui, si elles ne sont pas opérées au cours du développement foetal, vont entraîner le décès très probable du ou des foetus ou un handicap très lourd, qui ne pourra pas être corrigé par une prise en charge après la naissance.

Concrètement dans quels cas pratiquez-vous cette chirurgie ?

Le syndrome transfuseur-transfusé au cours de grossesses gémellaires est certainement l’indication la mieux établie aujourd’hui. Ce syndrome survient lorsqu’il existe un déséquilibre des échanges sanguins entre deux foetus partageant le même placenta. L’un est avantagé, il grossit plus et fabrique plus de liquide amniotique alors que la croissance du second est freinée et qu’il ne fabrique pas ou peu de liquide. C’est une situation très dangereuse avec un risque de mort élevée pour les deux foetus. Nous avons montré en 2003, au cours d’une étude randomisée , soutenue par la direction de la recherche clinique de l’AP-HP, que le meilleur traitement de ce syndrome était une chirurgie consistant à séparer le placenta en deux. Avec cette chirurgie, qui peut intervenir à tout moment de la grossesse dès que le syndrome est diagnostiqué, on obtient un taux de survie des foetus de 80% alors qu’il n’est que de 20% en l’absence d’intervention.

Cette technique chirurgicale prénatale est-elle récente ?

Bien sûr, il s’agit d’une chirurgie relativement nouvelle. J’ai amené cette technique d’Angleterre et nous avons été les premiers à la pratiquer en France dès 1991. Depuis nous avons développé un réseau de centres de compétence en formant nos collègues un peu partout sur le territoire. Notre service pionnier demeure néanmoins la référence au niveau national. Nous recevons plus de 200 patientes chaque année pour un problème dont la fréquence de 1/1500 grossesses reste élevée. Parallèlement, ce syndrome transfuseur-transfusé est aussi de mieux en mieux diagnostiqué. Nous travaillons en collaboration avec la fédération de parents « jumeaux et plus » pour organiser des formations auprès des personnels de santé mais aussi pour éduquer les futurs parents de jumeaux afin qu’ils puissent reconnaître les signes précurseurs de ce genre d’anomalie.

La recherche de nouvelles indications pour la chirurgie du foetus avance-t-elle ?

Oui, très clairement, il existe aujourd’hui des maladies pour lesquelles on pense que la chirurgie pourrait apporter un bénéfice, par exemple, dans des cas de hernie diaphragmatique congénitale. Il s’agit de la présence d’un trou dans le diaphragme du foetus, qui permet aux organes de remonter dans le thorax et de comprimer les poumons, les empêchant ainsi de se développer. Lorsqu’il naît, l’enfant n’est donc pas en mesure de respirer. L’intervention, qui a lieu vers la 28ème semaine de la grossesse, consiste à poser dans la trachée du foetus, durant 5 semaines, un petit ballon dont l’effet va s’opposer à celui de la hernie, autorisant la croissance pulmonaire. C’est un traitement palliatif extrêmement important car, après la naissance, on va procéder à l’opération de la hernie sur un enfant qui possède des poumons lui permettant de vivre. Nous avons l’impression dans notre service, que cette chirurgie pourrait doubler la survie des foetus mais seule, une étude européenne, qui va débuter prochainement, et à laquelle nous participons, nous permettra de l’affirmer. Celle-ci va évaluer le bénéfice de cette obstruction par ballon en fonction des formes, plus ou moins sévères, de hernies.

Un autre exemple que nous avons commencé à développer est une chirurgie cardiaque du foetus dans des cas d’hypoplasie du coeur. Il s’agit d’une malformation de l’aorte ou de l’artère pulmonaire qui peut entraîner une atrophie du ventricule. L’intervention vers la 20ème semaine de grossesse consiste à déboucher la valve à l’aide d’une sonde miniature. Cette technique cardiaque, aujourd’hui relativement préliminaire, devra être rapidement consolidée par un essai clinique. Nous attendons également les résultats d’une étude américaine qui permettra de déterminer si la chirurgie est efficace dans des cas de spina bifida, c’est à dire un défaut de fermeture de la colonne vertébrale.

Quelle technologie a permis le développement de cette spécialité chirurgicale si particulière ?

La miniaturisation de l’endoscopie a rendu ce type d’intervention possible mais au-delà, il n’y a rien de révolutionnaire. Au contraire, le temps d’évolution de la chirurgie foetale est lent. On ne peut pas se permettre de pratiquer des techniques chirurgicales in-utero sans qu’elles aient été largement éprouvées chez l’adulte ou en post-natal et sans qu’on ait une idée précise de comment elles vont affecter le développement foetal. Nous n’utilisons ni produits, ni sutures, ni drogues qui soient expérimentales chez le foetus. Il y a un rationnel d’indication de cette chirurgie car on sait exactement à quels problèmes elle s’oppose. Opérer des foetus est peut-être un a priori aventureux mais certainement pas empirique.

Propos recueillis par Olivier Rescanière
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