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Eradication de la polio : une situation très contrastée où rien n’est joué
Eradication de la polio : une situation très contrastée où rien n'est joué
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23 mai 2011
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Bernard Guennebaud, 9 articles (Rédacteur)

Bernard Guennebaud

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Eradication de la polio : une situation très contrastée où rien n’est joué

Eradication de la polio : une situation très contrastée où rien n'est joué

Il y a peu, l’Inde et le Nigeria semblaient très loin de pouvoir réussir l’interruption de la transmission du virus polio sauvage. Aujourd’hui ces pays paraissent sur le point d’y parvenir. En revanche, la transmission du virus s’est rétablie dans des pays qui étaient exempts de polio comme l’Angola, le Tchad et la République démocratique du Congo et elle fait mieux que se maintenir au Pakistan considéré comme le principal obstacle à la réussite de l’opération, obstacle qui pourrait compromettre les résultats fragiles obtenus ailleurs et qui le resteront tant que le problème de l’eau ne sera pas mieux résolu.

Dans le REH (Relevé épidémiologique hebdomadaire) n°20 du 13 mai 2011 l'OMS dresse un bilan de l'évolution de la poliomyélite dans le monde. Elle peut se réjouir de constater que les 2 bêtes noires de l'éradication qu'étaient l'Inde (42 cas en 2010) et le Nigeria (21 cas en 2010) paraissent sur le point de réussir à éliminer le virus polio sauvage. C'est presque inespéré et ce succès est à attribuer, selon l'OMS, à la remarquable efficacité du tout nouveau vaccin bivalent contre les types 1 et 3.

Mais, comme l'hydre à 12 têtes, il suffit d'en couper une pour qu'une autre repousse aussitôt : en effet, 3 pays auparavant indemnes de poliomyélite voient celle-ci se réimplanter : l'Angola, le Tchad et la République démocratique du Congo :

« Le PVS continue de se transmettre de manière incontrôlée au Pakistan, en Angola, au Tchad et en République démocratique du Congo. » « qui vise à interrompre, d’ici fin 2011, les transmissions qui se sont rétablies, a échoué en Angola et au Tchad.

« Les progrès accomplis en vue des échéances de l’éradication de la poliomyélite ont été mitigés. Si les flambées qui s’étaient déclarées en 2009 ont été maîtrisées, celles qui se sont récemment produites en Côte d’Ivoire et au Mali sont préoccupantes. Des progrès importants ont été accomplis pour réduire la transmission du poliovirus sauvage au Nigeria, encore que la non-adhésion persistante à la vaccination dans plusieurs zones à haut risque et la diminution des possibilités d’engagement politique en raison des élections à venir soient des sujets de préoccupation. »

Les flambées dans des pays auparavant exempts et les difficultés pour stopper ces flambées pourraient préfigurer ce qui se produira quand le virus sauvage aura été éliminé et que l'utilisation du VPO (vaccin polio oral) aura été arrêté comme cela est prévu depuis longtemps et jugé indispensable :

REH n°15 du 14 avril 2006

« La poursuite de la vaccination par le VPO, soit seule, soit associée au VPI, n’est pas possible car elle conduirait inéluctablement au rétablissement de la transmission des poliovirus dans le monde et réduirait à néant tous les efforts de l’initiative d’éradication de la poliomyélite.

Elle pourrait également être associée, d’après une modélisation soigneuse et une analyse coût/efficacité, au nombre de cas attendus le plus élevé des 3 scénarios étudiés (poursuite du VPO systématique, passage au VPI universel, ou absence de vaccination contre la poliomyélite) pour la période de l’après-VPO, en raison de la charge de morbidité bien connue des flambées de PPAV*, ou de celles dues à des virus dérivés de souches vaccinales excrétés par des sujets immunodéficients et à des virus circulants dérivés de souches vaccinales. »

Autrement dit, selon les modélisations, il vaudrait mieux cesser toutes vaccinations plutôt que maintenir la vaccination orale à virus vivant.

* Paralysie poliomyélitique associée à la vaccination. Il y a une faute de frappe dans ce REH : on y lit PFAV mais il faut lire PPAV comme le confirme la version anglaise.

REH n°23du 4 juin 2010

« Étant donné les progrès réalisés en vue de l’éradication de la poliomyélite, de nombreux pays industrialisés sont dernièrement passés de l’utilisation du VPO à celle du VPI dans les programmes de vaccination systématique, principalement afin d’éliminer le poids de la poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV), une manifestation indésirable rare associée au VPO. »

Les paralysies poliomyélitiques associées à la vaccination (PPAV) sont donc qualifiées de ''rares'' tout en reconnaissant qu'elles provoquent des ''flambées''... Leur fréquence étant suffisante pour conduire ou même contraindre à l'abandon du vaccin oral en raison d'une ''charge de morbidité bien connue''.

Une étude en français sur les conséquences de la pression vaccinale sur le monde des entérovirus avait été exposée les 14-15 octobre 1999 à l'Institut pasteur de Paris. Elle s'intitulait : "Campagne intensive de vaccination avec le vaccin polio oral : quelles répercussion sur le monde des entérovirus ?" On y lit :

« Dans la phase de pré-éradication de la poliomyélite qui s’amorce avec le nouveau millénaire, se posent cependant deux problèmes de génétique et d’écologie virale qui pourraient compromettre l’opération, sinon amoindrir les bénéfices attendus.

D’une part, la mise en évidence de quelques souches vaccinales mutantes ayant circulé durant une longue période suggère que le VPO pourrait entretenir un réservoir de souches pathogènes et être un obstacle à l’éradication du virus. »

C'est la problématique majeure de l'éradication de la polio : l'instrument de cette éradication - le VPO - est en même temps l'instrument du maintien de la polio !

Les auteurs poursuivent :

« D’autre part, dans le cas où l’éradication de la poliomyélite serait cependant établie, il paraît dorénavant souhaitable d’anticiper sur l’évolution des entérovirus dans un monde sans poliovirus, et d’évaluer dans quelle mesure les entérovirus non-polio (ENPV) pourraient être à l’origine de nouvelles souches épidémiques particulièrement pathogènes pour l’homme. »

Autrement dit, la cessation de la circulation des poliovirus pourrait s'accompagner de la création de nouvelles souches d'entérovirus particulièrement dangereuses …

En fait la SEULE vraie solution aux problèmes est et restera la maîtrise de l'eau consommée par les populations. On aurait pu commencer par cela.

 

« En 2010, 11 pays ont notifiés des cas faisant suite à une importation de PVS , dont une flambée au Tadjikistan comptant 458 cas notifiés dus au PVS1 et faisant suite à une importation ayant un lien génétique avec un PVS circulant en Inde en 2009. Ensuite, la flambée s’est propagée du Tadjikistan au Turkménistan, au Kazakhstan et à la Fédération de Russie. Une flambée avec 382 cas notifiés s’est aussi produite en République du Congo. En 2010, les flambées ont été interrompues dans 9 pays ; en 2010, les flambées ayant lieu dans 2 pays (Congo et Ouganda) et en 2011, dans 4 autre pays (Côte d’Ivoire, Gabon, Mali, Niger), sont en bonne voie d’être interrompues dans les 6 mois suivant la confirmation du cas initial. »

 

Ces événements préfigurent ce qui pourrait se produire quand le PVS sera éliminé, que le vaccin oral sera suspendu, que l'immunisation des populations faiblira et que les PVDSV circuleront encore : des flambées pourront apparaître dans de nombreux endroits du monde, cela est prévisible sans être spécialement doté de voyance. Cela illustre aussi ce qui se produit quand les pays avancent de façon décalée : des pays indemnes sont réinfectés par des pays endémiques. Cela se produit aussi avec la rougeole pour laquelle il aurait sans doute fallu commencer par les pays les plus difficiles, en particulier l'Afrique.

 

Le Rapport du Secrétariat de l'OMS du 3 avril 2008 précise les différents problèmes :

 

« Détermination des risques à long terme associés au poliovirus »

« Une fois interrompue la transmission du poliovirus sauvage, les principaux risques associés au poliovirus sont les suivants :

flambées dues à des poliovirus circulants dérivés de souches vaccinales du fait de la poursuite de l’utilisation du vaccin antipoliomyélitique oral. On estime actuellement que, dans le monde, le risque annuel de telles flambées est compris entre 60 et 95 % et entre 1 et 3 % trois ans après l’arrêt synchronisé de l’utilisation du vaccin oral ;

cas de poliomyélite paralytique associés à la vaccination, du fait de la poursuite de l’administration du vaccin antipoliomyélitique oral à des sujets non immuns. On estime que ces cas sont au nombre de 250 à 500 chaque année dans le monde ;

excrétion de poliovirus dérivés du vaccin par des personnes présentant une immunodéficience : à l’heure actuelle, on sait que trois personnes au plus continuent d’excréter le virus de façon chronique3 sans que cela n’ait jamais été associé à de quelconques cas secondaires ;

réintroduction de poliovirus sauvages ou dérivés de la souche Sabin provenant d’un lieu où sont conservées des souches vaccinales (laboratoires de diagnostic, de recherche et de contrôle de la qualité et fabricants de vaccin antipoliomyélitique). Actuellement, plus de 600 sites sont recensés comme conservant des stocks de poliovirus sauvages. »

Une commission a évalué la faisabilité et les obstacles à l'éradication de la polio. Elle a consigné ses observations et recommandations dans un document publié le 20 octobre 2009. Il s'intitulait :

« Évaluation indépendante des principaux obstacles à l’interruption de la transmission du poliovirus »

« On retrouve dans les principaux obstacles techniques à l’éradication le fait que certains cas de poliomyélite se sont produits chez des enfants qui avaient reçu plus d’une dizaine de doses de VPO. En Afghanistan, il apparaît que plusieurs cas récents sont survenus chez des enfants qui n’avaient pas voyagé et n’avaient pas été en contact avec des enfants provenant de zones d’endémie. En revanche, ils étaient en contact avec des enfants plus âgés ou de jeunes adultes de retour du Pakistan, ce qui pose la question de la participation des sujets plus âgés à la chaîne de transmission. »

Plus spécifiquement en Inde

« Les efforts d’éradication de la poliomyélite en Inde constituent un programme bien visible et reconnu, s’appuyant sur une solide mobilisation des communautés et des éléments de communication, notamment en Uttar Pradesh et au Bihâr, les États d’endémie. La population connaît bien les symptômes de la poliomyélite, les avantages du VPO et le groupe ciblé (les enfants de moins de 5 ans) ; les réticences du début dans des groupes minoritaires ont largement disparu grâce à la mobilisation active des responsables ou des personnes influentes dans les communautés. »

« À titre d’exemple, avec 187 millions d’habitants, dont 38 millions d’enfants de moins de 5 ans, chaque tournée de vaccination dans l’État de l’Uttar Pradesh mobilise quelque 200000 agents et 22000 superviseurs pour 33 millions de foyers. Il y a 110000 postes fixes et 64000 équipes faisant du porte-à-porte. »

Quand le vaccin injectable (VPI) remplacera le vaccin oral (VPO) il ne sera plus possible d'utiliser des bénévoles pour faire du porte à porte pour aller vacciner et personne ne sait comment les vaccinations pourront alors se réaliser.

« La transmission est favorisée par les conditions environnementales prévalant dans toutes les zones visitées où la circulation du poliovirus sauvage persiste : défécation n’importe où, contamination de l’approvisionnement en eau, surpopulation extrême (avec une densité de base de 1000/km2 dans la zone de la Kosi, les populations rurales doivent encore s’entasser sur un dixième de leur territoire au moment des inondations qui accompagnent la mousson). À tous ces facteurs s’ajoutent une prévalence très élevée de la malnutrition, l’insalubrité des aliments d’appoint et un taux de natalité très élevé, avec un espacement des naissances de seulement un an dans certains cas. Dans ces conditions, la vulnérabilité des plus jeunes à la poliomyélite et à d’autres infections par des entérovirus devient manifeste. »

« Si une amélioration générale de l’assainissement semble très improbable dans un avenir prévisible, l’attention portée à la salubrité de l’eau et à l’hygiène, en particulier pour les moins de 2 ans, est une intervention utile à examiner. Plus précisément, aucun puits tubulaire dans la zone de la Kosi n’était protégé par des socles ou des plates-formes et nombre d’entre eux étaient entourés d’eau sale stagnante. On nous a dit qu’on avait mis en évidence E. coli*, signe de contamination fécale, dans 80% des puits de cette zone. »

* Il s'agit du colibacille Escherichia Coli présent dans l'intestin sous formes généralement non pathogènes. Cependant, certaines souches peuvent être responsables de diarrhées chez le nourrisson. Voir l'encyclopédie Wikipédia.

« Nous pensons que le désenchantement d’observer des cas décrits comme étant de la poliomyélite après l’administration de multiples doses vaccinales (10–20) est un puissant facteur de démoralisation dans le programme. Dans de nombreux cas, il pourrait s’agir d’une protection incomplète des muqueuses avec l’infection des intestins par le poliovirus sauvage qui en résulterait, sans pour autant signifier un échec du vaccin et de la protection qu’il confère contre cette maladie. »

« La persistance de la circulation de poliovirus sauvages malgré l’administration de nombreuses doses de VPO est préoccupante et semble indiquer que, dans le contexte indien, soit l’immunité intestinale reste incomplète après de multiples doses de VPO, soit, malgré la présence d’une immunité intestinale, la densité de poliovirus sauvages dans l’environnement indien est telle qu’elle permet une excrétion continue et la transmission. Les conséquences de ces observations pour la santé publique sont effrayantes. Il faut obtenir d’urgence des informations plus complètes sur l’immunité intestinale dans l’environnement indien. »

« La transmission est favorisée par les conditions environnementales prévalant dans toutes les zones visitées où la circulation du poliovirus sauvage persiste : défécation n’importe où, contamination de l’approvisionnement en eau, surpopulation extrême (avec une densité de base de 1000/km2 dans la zone de la Kosi, les populations rurales doivent encore s’entasser sur un dixième de leur territoire au moment des inondations qui accompagnent la mousson). À tous ces facteurs s’ajoutent une prévalence très élevée de la malnutrition, l’insalubrité des aliments d’appoint et un taux de natalité très élevé, avec un espacement des naissances de seulement un an dans certains cas. Dans ces conditions, la vulnérabilité des plus jeunes à la poliomyélite et à d’autres infections par des entérovirus devient manifeste. »

« Est-ce que les graves problèmes environnementaux, inondations, saleté, assainissement, mauvaise qualité de l’eau, forte densité de la population, en particulier dans les zones périurbaines et les squats, ainsi que dans les petits îlots isolés sur les lits des rivières, réussissent à entretenir la circulation du poliovirus sauvage malgré des taux de couverture extrêmement élevés pour le VPO ? Il faut faire un échantillonnage plus complet de l’environnement pour mieux comprendre la persistance des poliovirus sauvages dans ces milieux inhabituels. »

La lassitude devant les campagnes de vaccination

« Les campagnes des initiatives pour l’éradication de la poliomyélite ont provoqué une lassitude dans les communautés aussi bien en Angola qu’au Soudan. Ce point ressort particulièrement en Angola où il y a une demande d’autres services que la vaccination antipoliomyélitique. Au Soudan, cette vaccination a été régulièrement refusée dans un État, Equatoria Ouest. »

Commencé en 1988 et devant se terminer en 2003 par la proclamation officielle de l'éradication mondiale de la poliomyélite comme l'AMS (Assemblée mondiale de la santé) l'avait fait en 1980, le programme d'éradication de la polio pourrait s'essouffler en raison des annonces non tenues du succès et des multiples prolongations et modifications coûteuse non prévues. Ainsi, l'échéance de l'an 2000 pour annoncer la fin de la transmission du virus sauvage fut repoussée en 2002. En novembre 2002 l'OMS annonçait encore que l'interruption de la transmission était réalisable pour janvier 2003 si elle recevait tant de millions de dollars qui lui manquaient et que sans cela la fin de la transmission serait repoussée à Pâques 2003 et que l'opération couterait beaucoup plus cher...Pâques, la Trinité ...l'OMS repousse les échéances à 2005 pour l'interruption de la transmission et 2008 pour la proclamation officielle de l'éradication.

L'opposition du nord du Nigeria aux campagnes de vaccination menées par l'Unicef permettront à l'OMS d'attribuer un moment les échecs et les retards à ces refus, l'Inde devenant le modèle qui allait éliminer la polio avant le Nigeria. Mais les états du Bihar et de l'Uttar Pradesh au nord de l'Inde connurent alors d'importantes épidémies de polio sans rapport avec celle du Nigeria. Il fallut alors reconnaître que les échecs avaient d'autres causes que le seul refus de vaccination.

La cause profonde à tous ces problèmes est liée à l'eau consommée par les populations : la polio se transmet essentiellement par l'eau souillée par des excréments humains porteurs de virus polio. Cette transmission s'opère aussi bien avec les virus vaccinaux oraux que sauvages ou dérivées de souches vaccinales après recombinaison avec d'autres entérovirus. Il sera sans doute impossible d'éradiquer vraiment les virus polio, qu'ils soient sauvages ou non, sans apporter une réponse suffisante au problème de l'eau. Et d'abord par l'éducation des populations qui doivent apprendre à ne plus souiller celle-ci par des habitudes ancestrales désastreuses. Beaucoup d'argent et de bénévolat ont été mobilisés pour inciter les populations à se faire vacciner. Si les mêmes efforts avaient été orientés dans une autre direction les résultats auraient pu être beaucoup plus importants pour la santé des populations.

En 1988 l'OMS avait fait miroiter aux États qu'ils pourraient abandonner la vaccination contre la polio en 2003 et que les économies ainsi réalisées pourraient être investies dans d'autres programmes de santé. On est très loin du compte...A la question ''que deviendront les virus vaccinaux introduits par les campagnes de vaccination'' l'OMS avait alors répondu qu'ils disparaitront en quelques mois après l'arrêt de la vaccination orale. On sait aujourd'hui qu'ils peuvent circuler à bas bruit pendant 10 ans avant de ressortir sous forme virulente et paralysante...

La problématique des changements de vaccins

Dans le REH n°21 du 20 mai 2011 le SAGE* s'interroge sur les changement de vaccins dans le programme d'éradication de la poliomyélite dont il rappelle d'abord les raisons (p.218) :

« L’objet principal de la troisième réunion du groupe de travail du SAGE sur le VPI a été la faisabilité et les conditions nécessaires potentielles pour passer des vaccins antipoliomyélitiques oraux renfermant une composante de type 2 (par exemple le VPO trivalent, VPOt) à des vaccins contenant uniquement les types 1 et 3 (VPO bivalent, VPOb) pour la vaccination systématique avant la certification mondiale de l’éradication des 3 sérotypes. La raison pour laquelle on envisage ce changement est la poliomyélite paralytique due à la composante de type 2 (PPAV) et au poliovirus de type 2 circulant dérivé de la souche vaccinale (PVDV2c), qui continue de se produire malgré l’éradication du poliovirus sauvage de type 2. »

* SAGE : Groupe stratégique consultatif d'experts.

Le SAGE s'interroge alors sur le risque d'avoir à réintroduire un jour le vaccin oral de type 2 :

« Tout en admettant cette raison, le SAGE s’est montré préoccupé par la question du passage du VPOt au VPOb qui ne devait pas détourner l’attention de l’objectif d’éradication du virus sauvage et a suggéré que l’on demande le point de vue des Régions africaine et de la Méditerranée orientale. Il a convenu qu’au cours des 12 prochains mois le programme devrait évaluer plus avant les conditions nécessaires, les risques et les avantages, la faisabilité et les répercussions programmatiques de ce passage. Cette évaluation doit comprendre un dialogue avec les fabricants de vaccins, en particulier concernant les conséquences d’un redémarrage de la production du VPOt s’il s’avérait nécessaire.  »

Les préoccupations du SAGE ne paraissent pas claires : pour quelles raisons faudrait-il un jour réintroduire un vaccin oral de type 2 ? Parce que le type 2 sauvage reviendrait ? Le SAGE lui-même reconnaît son éradication (il n'a plus été vu depuis octobre 1999). Pour contenir les virus de type 2 dérivés de souche vaccinale ? Ce serait plus plausible mais alors pourquoi rappeler que l'objectif principal serait l'éradication du virus sauvage ? En fait, le SAGE semble surtout préoccupé par le virus sauvage comme il le confirme :

« Il faudra relier toute décision concernant le moment auquel un tel passage s’opérera au respect des échéances importantes de l’éradication de la poliomyélite afin de réduire au minimum tout risque potentiel de mettre en danger les efforts d’éradication du poliovirus sauvage. »

Par ce commentaire le SAGE semble démontrer qu'il n'a pas conscience que l'éradication du poliovirus sauvage n'aura aucun sens si des poliovirus dérivés de souches vaccinales se maintiennent car ils pourraient prendre la place du sauvage en provoquant les mêmes paralysies et en ayant les mêmes propriétés de circulation que le sauvage. En 1988 la définition de l'éradication de la polio était l'éradication du poliovirus sauvage. On sait aujourd'hui que cette définition est surannée et l'OMS l'a reconnu mais le SAGE, malgré sa sagesse, ne semble pas l'avoir compris ni entériné.

REH n°23 du 4 juin 2010

« On a des preuves solides de l’efficacité du VPO pour lutter contre la poliomyélite et éliminer la circulation des poliovirus, ... Le VPO a été le vaccin de choix de l’Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite ; il a permis d’éradiquer le poliovirus sauvage de type 2 ... »

Le problème justement est que si le virus sauvage de type 2 a disparu, un virus de type 2 tout aussi virulent continue de circuler. C'est un virus dérivé de la souche vaccinale utilisée pour le VPO trivalent et c'est pour ne plus risquer de le réintroduire que l'OMS a demandé la production de vaccins monovalents de types 1 ou 3 puis du bivalent regroupant les types 1 et 3. Les poliovirus de type 2 dérivés de souche vaccinale sont en effet aussi dangereux que les sauvages comme l'a établi une étude publié le 24 juin 2010 dans The New England journal of medecine :

« Implications of a Circulating Vaccine-Derived Poliovirus in Nigeria »

« The attack rate and severity of disease associated with the recent cVDPV identified in Nigeria are similar to those associated with WPV. International planning for the management of the risk of WPV, both before and after eradication, must include scenarios in which equally virulent and pathogenic cVDPVs could emerge. »

Ma traduction :

« Le taux d'attaque et la gravité de la maladie associée aux PVDVc (Polio virus circulants dérivés de souches vaccinales) identifiés récemment au Nigeria sont semblables à ceux associés au PVS (Polio virus sauvage). Le plan international pour la gestion du risque du PVS, à la fois avant et après l'éradication, doit inclure les scénarios dans lesquels des PVDVc également virulents et pathogènes pourraient émerger. »

Bernard Guennebaud
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