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Diabète de type 2 et comorbidités : que nous disent les études ?
Diabète de type 2 et comorbidités : que nous disent les études ?
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23 avril 2015
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Institut Benjamin Delessert, 16 articles (Rédacteur)

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Diabète de type 2 et comorbidités : que nous disent les études ?

Diabète de type 2 et comorbidités : que nous disent les études ?

Cet article est inspiré de l’intervention de Pierre Gourdy (Professeur hospitalier du service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition au CHU de Toulouse) lors de la Journée Annuelle Benjamin Delessert du 30 janvier 2015.

La dernière décennie a été marquée par la publication de plusieurs grands essais d’intervention consacrés au diabète de type 2.
Ces études ont livré des informations précieuses pour optimiser nos stratégies de prise en charge, mais ont également suscité de nombreuses discussions, parfois polémiques, sur le bien-fondé de certains modes d’intensification thérapeutique. Nous revenons ci-dessous de façon très synthétique sur les principales questions abordées dans le cadre de ces grandes études.
 
Contrôle glycémique : les objectifs doivent être individualisés !
 
Il s’agit de la principale conclusion des essais qui ont évalué, chez des sujets présentant un diabète de type 2 de diagnostic récent (étude UKPDS) ou plus ancien (études ACCORD, VADT, ADVANCE), les bénéfices et les risques de stratégies d’intensification thérapeutique visant un objectif glycémique strict (HbA1c < 6% par exemple dans l’étude ACCORD) par comparaison à une prise en charge conventionnelle.
En effet, le suivi à long terme des sujets inclus dans l’étude UKPDS montre que la recherche d’un équilibre glycémique optimal permet de réduire la survenue ou l’aggravation de l’ensemble des complications et améliore la survie en cas de diabète récent et en l’absence de comorbidités sévères.
En revanche, une stratégie thérapeutique trop agressive ne paraît pas appropriée, voire dangereuse, chez des sujets plus altérés (diabète ancien et nécessitant un traitement complexe, complications cardiovasculaires et comorbidités déjà présentes).
Les recommandations actuelles, dont celles de la Haute Autorité de Santé diffusées en janvier 2013, ont parfaitement traduit ce concept d’individualisation de l’objectif glycémique en fonction du profil du patient (1). L’objectif est généralement de maintenir un niveau d’HbA1c < 7%, mais celui-ci doit être plus ambitieux (< 6,5%) face à un diabète récent n’imposant pas un schéma thérapeutique trop complexe, et doit être rehaussé jusqu’à 8% (et exceptionnellement 9%) chez les sujets les plus fragiles.
 
Stratégies d’intervention intensive sur le mode de vie : quels bénéfices à long terme ?
 
Plusieurs études se sont attachées à démontrer l’intérêt d’une intervention intensive sur le mode de vie (coaching visant à rétablir l’équilibre alimentaire et à promouvoir l’activité physique) pour prévenir la survenue d’un diabète de type 2 chez des sujets à très haut risque car déjà intolérants au glucose.
Les résultats concordants des principaux essais (DPP, DPS, Da Qing Study), montrant une réduction de près de 60% de l’incidence du diabète à l’issue de la phase d’intervention, valident l’efficacité de ce type d’intervention. La généralisation de ces programmes, imposant le maintien d’interventions rapprochées pour une modification optimale et durable des habitudes de vie, paraît cependant peu réaliste pour des raisons essentiellement économiques.
L’utilisation de moyens innovants de communication (télémédecine) pourrait cependant changer la donne dans les années à venir.
 
Le suivi observationnel proposé à l’issue des phases d’intervention a montré un bénéfice métabolique rémanent chez les sujets ayant bénéficié de la prise en charge intensifiée, en particulier pour ceux chez qui un bénéfice pondéral et métabolique plus marqué avait été observé initialement (2). En revanche, bien que l’étude Da Quing montre une réduction de la survenue des événements cardiovasculaires et de la mortalité, l’impact des ces interventions intensives sur le pronostic à long terme reste incertain (3).
 
L’étude Look-Ahead a quant à elle testé l’intérêt de ce type de stratégie de modification intensive du mode de vie chez des sujets présentant déjà un diabète de type 2 (4). Le bénéfice pondéral et métabolique a été spectaculaire au cours de la 1ère année de suivi grâce à une fréquence très rapprochée des séances d’éducation thérapeutique et du coaching, mais s’est rapidement atténué par la suite, lorsque les interventions ont été plus espacées. Il n’a pas été observé de réduction significative de la mortalité et des événements cardiovasculaires au terme des 9,6 années de suivi médian, mais une analyse récente montre un bénéfice vis-à-vis de l’évolution des complications rénales (5). De plus, l’intervention intensive a permis d’améliorer de nombreux aspects liés à la qualité de vie, et surtout de limiter la consommation globale de soins (traitements, hospitalisations…) (6).
 
Sécurité et bénéfice des traitements antidiabétiques sur le plan cardiovasculaire : où en est-on ?
 
Tout nouveau traitement du diabète doit désormais faire la preuve de son innocuité cardiovasculaire par une analyse des événements enregistrés lors de son programme de développement, puis par la mise en place d’études spécifiques, le plus souvent après sa commercialisation. Les deux premières études concernant les inhibiteurs de la DPP-4 (saxagliptine et alogliptine) ont été publiées en 2013, validant la sécurité d’emploi de ces molécules, même si l’utilisation de la saxagliptine était associée à une augmentation du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (7).
De nombreuses études sont en cours et livreront successivement leurs résultats au cours des toutes prochaines années. Particulièrement attendus, ces grands essais permettront d’apprécier de façon optimale le profil de tolérance des nouvelles classes thérapeutiques (inhibiteurs de la DPP4, agonistes du GLP-1R, inhibiteurs de SGLT2) et de statuer sur l’hypothèse éventuelle d’un bénéfice cardiovasculaire spécifique.

SOURCES

  • [2] Perreault L et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2243-51.
    [3] Li G et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):474-80.
    [4] Wing RR et al. Look AHEAD Research Group. Intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013 Dec
    12;369(24):2358-9.
    [5] Look AHEAD Research Group. Effect of a long-term behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Oct;2(10):801-9.
    [6] Espeland MA et al. Look AHEAD Research Group..Impact of an intensive lifestyle intervention on use and cost of medical services among overweight and obese adults with type 2 diabetes: the action for health in diabetes. Diabetes Care. 2014 Sep;37(9):2548-56.
    [7] Scirica BM et al. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26.
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Mots-clés :
Diabète Glycémie