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Chirurgie ambulatoire : une unité pilote à l’hôpital Jean Verdier (AP-HP)
Chirurgie ambulatoire : une unité pilote à l'hôpital Jean Verdier (AP-HP)
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8 février 2011
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Le Webzine de l'AP-HP, 323 articles (AP-HP)

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Chirurgie ambulatoire : une unité pilote à l’hôpital Jean Verdier (AP-HP)

Chirurgie ambulatoire : une unité pilote à l'hôpital Jean Verdier (AP-HP)

Les techniques chirurgicales et surtout les protocoles de soins permettent aujourd’hui de réaliser de plus en plus d’actes en « ambulatoire », autorisant le patient à réintégrer son domicile le jour même de l’intervention. L’Unité de Chirurgie Anesthésie Ambulatoire (UCAA) de l’hôpital Jean Verdier, coordonnée par le Pr. Corinne Vons, est aujourd’hui à la pointe dans ce domaine.

L\\'entrée de l\\'hôpital Jean-Verdier (AP-HP)

L’Unité de Chirurgie Anesthésie Ambulatoire a été créée ex nihilo en novembre 2007 à la suite d’une décision de la direction de l’hôpital Jean Verdier et de la direction de la politique médicale de l’AP-HP. L’activité a cru de 44 % à l’issue de la première année, puis 20 % l’année suivante pour se situer aujourd’hui largement au-delà des moyennes nationales pour les actes les plus lourds.
Ainsi, alors que seulement 3,5 % des poses d’anneaux de gastroplasties sont réalisées en ambulatoire à l’échelle nationale, l’unité coordonnée par Corinne Vons en réalise 82,5 %. Les cholécystectomies (ablation de vésicule biliaire) sont prises en charge à 65,3 % en ambulatoire, contre 4,7 % au plan national. Quant aux cures de hernies, le taux est de 73 % dans le service contre 24,5 % au national. Avec un objectif national souhaité de 80 % d’actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire, toutes disciplines confondues, l’unité du Pr. Vons est à la pointe de ce développement.

Le chemin clinique du patient

Comment cela a-t-il été possible ? Grâce à un « outil extraordinaire », confie le Pr. Corinne Vons, appelé « chemin clinique du patient ». Il s’agit d’un protocole de prise en charge du patient qui définit de façon extrêmement précise et détaillée l’ensemble des étapes par lesquelles celui-ci doit passer, depuis sa prise de rendez-vous jusqu’à sa surveillance postopératoire au domicile. « Le chemin clinique est centré sur le patient lui-même, explique Corinne Vons. Le processus s’organise autour de lui en incluant les interventions des médecins et de l’ensemble du personnel soignant. Il est élaboré une fois pour toutes et on peut se le représenter comme des rails sur lesquels le patient avance tout seul une fois qu’on l’a fait entrer dans le processus. » Plusieurs séances de travail pluridisciplinaire en amont ont impliqué l’ensemble des acteurs, du personnel chargé de l’admission jusqu’aux brancardiers, et permis de définir de façon très précise le rôle et le timing d’intervention de chacun.
« Au final, c’est un outil très motivant pour l’ensemble du personnel car la fonction de chacun est incluse dans un parcours dont ils comprennent l’importance et l’objectif », poursuit Corinne Vons. L’enjeu est en effet que le patient puisse sortir le jour même de l’intervention et le moindre grain de sable peut conduire à une admission, avec le risque qu’il n’y ait pas de lit disponible.

Mais le chemin clinique est aussi un outil d’assurance qualité, avec des critères parfaitement identifiés pour chaque phase. A chaque étape correspondent des objectifs qui sont transcrits sur une fiche, de sorte que l’ensemble des fiches constitue au final le dossier clinique du patient, avec une traçabilité totale de tout ce qui a été réalisé.
Certains de ces critères correspondent à des standards internationaux, comme l’obligation de surveiller pendant six heures après l’intervention les patients qui sont à risque hémorragique, à la suite d’une cholécystectomie ou d’une thyroïdectomie notamment. Dans ce cas, l’intervention est bien sûr programmée en matinée afin que la période de surveillance permette au patient un retour au domicile le soir même. En outre, « le chemin clinique convient parfaitement à la tarification à l’activité, précise Corinne Vons, puisque les services sont rémunérés non plus en fonction de la durée d’hospitalisation mais de la nature de la pathologie prise en charge. »

85 % de grande satisfaction des patients

Quelques chiffres parlent d’eux-mêmes. Le taux de grande satisfaction des patients se montent à plus de 85 %, et moins de 1 % des patients sont finalement hospitalisés à l’issue de l’intervention. « Le concept central est que l’hôpital n’est pas un lieu d’hébergement mais un lieu de soins, souligne le Pr. Vons. Les mots-clés sont donc la maîtrise des suites opératoires : réveil rapide, prise en charge anticipée de la douleur, surveillance du risque hémorragique, prévention des nausées, etc. Nous savons aujourd’hui gérer beaucoup plus efficacement les suites opératoires acte par acte. Chaque protocole dépend bien sûr de l’intervention et un aspect fondamental est l’information du patient, qui sait très précisément quels sont les signes d’alertes qui doivent l’amener à recontacter le service. La procédure inclut bien sûr un rappel du patient le lendemain de l’intervention pour s’assurer que le protocole est bien suivi, en particulier au plan de la médication. »

Si l’unité présente des taux de prise en charge ambulatoire supérieurs aux moyennes nationales, c’est que les outils sont adaptés, et ils sont donc transposables à d’autres services et d’autres établissements. En tant que présidente de la Commission scientifique de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA), Corinne Vons est régulièrement amenée à délivrer des formations. Son unité est en effet considérée comme pilote en Ile-de-France comme à l’échelle nationale. « Nous sommes un centre hospitalo-universitaire. L’objectif est donc également d’évaluer et de montrer quels sont les actes innovants qui peuvent être réalisés en ambulatoire telle que la prise en charge des appendicectomies en urgence qui va faire l’objet d’une étude de faisabilité » conclut Corinne Vons.

Jocelyn Morisson
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Hôpital Chirurgie