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Au-delà de l’IMC : quelle classification pour une prise en charge personnalisée ?
Au-delà de l'IMC : quelle classification pour une prise en charge personnalisée ?
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5 mars 2014
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Institut Benjamin Delessert, 16 articles (Rédacteur)

Institut Benjamin Delessert

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Au-delà de l’IMC : quelle classification pour une prise en charge personnalisée ?

Au-delà de l'IMC : quelle classification pour une prise en charge personnalisée ?

La mise en place d’un traitement personnalisé de l’obésité repose d’une part sur l’analyse de la trajectoire du sujet - l’obésité étant une maladie chronique évolutive - et d’autre part sur l’analyse de la balance bénéfices /risques des différentes possibilités thérapeutiques. 
L’approche bio-psycho-sociale de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) répond parfaitement à la problématique de cette maladie aux déterminants multiples (Ziegler et al, 2014). La réflexion sur une nouvelle classification qui pourrait faciliter la prise en charge personnalisée des personnes obèses est un objectif majeur dans l’esprit du plan Obésité.

Principes d'un nouveau concept

L’Edmonton Obesity Staging System (EOSS) a été créé par des chercheurs de l’Université de l’Alberta (Sharma et al 2009) par analogie avec les systèmes permettant de classer les stades évolutifs de diverses maladies, dans le but d’évaluer leur gravité et leur pronostic. L’EOSS prend en compte 3 dimensions, somatique, psychologique et fonctionnelle pour définir 5 stades d’obésité qui viennent compléter la classification de l’OMS, basé sur l’indice de masse corporelle (IMC).

L’échelle à cinq niveaux (Grade 0 à 4) permet d’envisager clairement la progression et la gravité de la maladie. Un patient obèse classé au stade 0, ne présente pas de facteur de risque lié à l’obésité (ex : absence d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie ou d’hyperglycémie), pas de symptôme physique ou de limitation fonctionnelle, ni de psychopathologie. Au stade 1, les anomalies sont présentes, mais restent à la limite de la normale. Le stade 2 correspond à la présence avérée de co-morbidités (ex : diabète de type 2, arthrose, syndrome des apnées du sommeil) à l’existence d’une baisse sensible de la qualité de vie et à une diminution modérée des capacités fonctionnelles dans la vie quotidienne. Le stade 3 est celui de la pathogie d’organe sévère : infarctus du myocarde, complications du diabète ou arthrose invalidante et celui de l’incapacité fonctionnelle par déficience d’une ou plusieurs fonctions. La défaillance d’organe potentiellement terminale caractérise le stade 4, les limitations fonctionnelles étant fréquentes et graves. La qualité de vie est alors effondrée dans ses 3 dimensions.

 

Edmonton Obesity Staging System

 

 

Validation

Seules deux études permettent de valider cette nouvelle approche. Dans celle de Padwal et al (2011) les scores les plus élevés de l’EOSS prédisent avec plus d'exactitude que la classification de l’OMS (IMC) le risque accru de mortalité dans un échantillon de l’étude NHANES (National Health and Human Nutrition Examination Surveys : 8 143 personnes) réalisée aux Etats-Unis.

Kuk et al (2011) ont évalué environ 6 000 Américains obèses (âge : 43 à 46,5 ans ; IMC = 33 kg/m2) classés selon les critères de l’EOSS en comparant, sur une période de 16 ans en moyenne, leur risque de mortalité à celui de 23 000 personnes sans excès de poids (Etude longitudinale du Aerobics Center). Le risque de mortalité est le même chez les personnes obèses classée 0 ou 1 que chez les personnes sans excès de poids, alors que les stades 2 ou 3 sont associés à une augmentation significative de risque de mortalité totale et cardiovasculaire.

 

Applications thérapeutiques

L’EOSS permet d’aborder les indications thérapeutiques en fonction de l’IMC, des facteurs de risque ou des co-morbidités du patient, mais aussi de paramètres reflétant la qualité de vie et la présence d’un handicap. Il reste néanmoins à démontrer que l’approche est pertinente. Limites de cette approche Le choix des paramètres à prendre en compte et la définition des seuils pour définir les 5 stades est par nature arbitraire, comme l’est aussi le regroupement de pathologies dans un stade donné. Il faut être à la fois être simple et précis ce qui est souvent contradictoire.

 

Pespectives : un Edmonton à la française ?

La classification d’Edmonton s’intègre naturellement à la démarche d'éducation thérapeutique qui propose une approche biopsycho-sociale de la maladie chronique. La dimension biologique ou somatique est évidente, la maladie impose sa physiopathologie et les causes de résistance à la perte de poids sont puissantes et multiples. Les objectifs psychosociaux deviennent prioritaires, car le succès passe par une démarche d’ « empowerment », dont on appréciera l’intérêt en fonction des stades de l’EOSS. La position sociale du sujet obèse, sa qualité de vie, son contexte culturel ou son habitat par exemple, vont conditionner en partie le choix de la stratégie thérapeutique.

La plupart des experts considèrent depuis longtemps qu’il faut aller au delà de l’IMC. Le phénotypage clinico-biologique des formes cliniques des obésités est un progrès certain mais insuffisant. Il a conduit récemment à distinguer les sujets obèses « avec complications métaboliques » des sujets obèses « métaboliquement sains », mais le lien avec le pronostic est loin d’être démontré. La classification d’Edmonton représente une première avancée décisive. Un groupe de travail a été formé par le groupe de coordination et de concertation des Centres Spécialisés de l’Obésité (GCC-CSO) pour mettre au point un EOSS à la française. L’idée est de développer des échelles pour évaluer les déficiences et le handicap, tout en prenant en compte la trajectoire des patients et la phase évolutive de la maladie.

SOURCES

  • -Conférence du Pr. Ziegler à la Journée Annuelle Benjamin Delessert (31 janvier 2014)
    A proposed clinical staging system for obesity.Sharma AM, Kushner RF, Int J Obes (Lond). 2009 Mar;33(3):289-95.
    - Padwal RS et al, CMAJ 2011
    - Kuk JL et al , Appl Physiol  Nutr Metab, 2011
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