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Sevrage tabagique : L’importance des thérapies cognitivo-comportementales
Sevrage tabagique: L'importance des thérapies cognitivo-comportementales
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21 septembre 2009
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Sevrage tabagique : L’importance des thérapies cognitivo-comportementales

Sevrage tabagique: L'importance des thérapies cognitivo-comportementales

Les thérapies cognitivo-comportementales multiplient en général par deux le taux d’abstinence tabagique six mois après l’arrêt, par rapport aux groupes contrôle selon le groupe de travail sur la dépendance nicotinique de l’American Psychiatry Association.

Malgré les lois et les politiques de lutte contre le tabagisme, fumer reste la première cause de mortalité qui puisse être prévenue. L’arrêt du tabac permet une réduction substantielle de l’excès de risque pour les pathologies cardiovasculaires et les cancers. Bien que la population soit largement informée des risques encourus du tabagisme, moins de 5% des tentatives d’arrêt sans soutien médical aboutissent à une abstinence d’une année. Ceci est dû à la complexité de cette addiction*.

Comme pour les autres addictions (alcool, drogues, médicaments...), la prise en charge est multifactorielle, prenant en compte des éléments à la fois psychologiques, pharmacologiques et sociaux. Cette prise en charge vise essentiellement à renforcer la motivation au changement, à susciter la décision d’arrêt, à aider le sevrage et à prévenir la rechute, et, si rechute, à encourager le patient à persévérer dans sa démarche.

Il existe actuellement plusieurs agents pharmacologiques qui ont prouvé leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabac : nicotine (patch, gomme, pastille sublinguale, spray nasal, inhaleur), inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline (Bupropion, Nortriptyline). Cependant il n’existe pas de traitement miracle, et la prise en charge de l’arrêt du tabagisme reste avant tout une prise en charge pluridisciplinaire.
 


Le programme de thérapie cognitivo-comportementale peut être présenté comme suit :
- Evaluation du fumeur.
- Détermination des situations à haut risque.
- Se préparer à l’arrêt du tabagisme.
- Gérer ses envies de fumer.
- Gérer ses pensées de tabac.
- Prendre les bonnes décisions.
- Etablir un plan d’action pour gérer une urgence de « faux pas ».
Chacune de ces étapes est importante et la négliger augmente le risque de rechute.
 

1- EVALUATION DU FUMEUR

Fumer (comme toute autre addiction) met en jeu des facteurs à la fois physiologiques et psychologiques qu’il est indispensable de bien analyser avant de débuter toute démarche de sevrage.

Facteurs physiologiques : C’est étudier les effets de la nicotine et les conséquences de son manque sur l’organisme. Après avoir décrit le comportement par le nombre de cigarettes par jour, il est nécessaire d’évaluer l’importance de la dépendance physiologique en recherchant l’apparition de symptômes de sevrage ainsi que le test de dépendance nicotinique de Fagerström

Facteurs psychologiques : Fumer va au-delà d’une simple habitude. Il se crée entre le fumeur et la cigarette (ou autre) une véritable relation faite de besoin, de récompense, d’intimité, de réconfort. Il est donc indispensable d’étudier la motivation (ou les motivations) à l’arrêt, les croyances et les cognitions liées au tabac, l’efficacité personnelle (la confiance du sujet en sa capacité à contrôler son comportement), les capacités d’auto-contrôle, les facteurs déclenchant le comportement tabagique, les cigarettes les plus et les moins importantes de la journée (réveil, après repas, au volant, au téléphone, etc.), le support social (environnement encourageant, fumeur, indifférent), la comorbidité psychiatrique (PMD*, schizophrénie, etc.) et addictive (autres addictions : drogues, jeu, nourriture, etc.)

Il est très utile de porter une attention particulière aux précédentes tentatives d’arrêt du tabac : quels sont les éléments qui ont aidé, et quelles ont été les difficultés rencontrées ? Dans quelles circonstances se sont produites les reprises du tabagisme et quelles cognitions ont précipité la rechute ? C’est le recul qui va nous permettre de mieux avancer.

Enfin, il est souvent utile de demander un relevé d’auto-observation sur quelques jours, indiquant pour chaque cigarette, l’horaire, et les événements liés, qui peuvent être d’ordre émotionnel et environnemental. Ça peut paraître enfantin ou contraignant, mais il s’avère être indispensable afin de comprendre le comportement du fumeur et la place du tabagisme dans le quotidien.
 

2- LES SITUATIONS A HAUT RISQUE

Après l’arrêt du tabac, le risque d’être confronté à une envie de fumer ou d’être amené à prendre une cigarette n’est pas constant : il y a des périodes à faible risque (par exemple au cours d’une activité physique) et des situations à plus haut risque. Ces situations à haut risque peuvent être liées à l’environnement : repas, alcool, fumeur, fêtes. Elles peuvent également être liées à des émotions négatives : colère, tristesse, ennui... Enfin, elles peuvent être liées à des situations moins habituelles, spécifiques à l’individu, chez qui un véritable conditionnement se sera constitué au fil de la carrière de fumeur, entre un stimulus et le comportement de fumer. Ainsi, les situations déclenchantes les plus fréquemment rencontrées sont la consommation de café, les coups de téléphone, l’installation dans sa voiture, certaines routines au travail ou à la maison, la sortie du chien…

Il est important de diagnostiquer ces situations, leur importance et leur fréquence afin d’adopter des comportements de « substitution ».
 

3- SE PREPARER A L’ARRET DU TABAC

Fixer une date sans précipitation est indispensable. Ceci va permettre au fumeur désirant arrêter de choisir le moment où il se sent le plus « prêt » à arrêter de fumeur. Ceci va également lui permettre d’observer durant une période déterminée son comportement de fumeur, analyser les pulsions et les situations à risque, son degré de dépendance, afin de permettre d’établir un « planning » d’arrêt le plus personnalisé possible.
 

4- GERER SES ENVIES DE FUMER APRES L’ARRET 

Les envies de fumer (ou besoins impérieux, ou pulsions) sont un phénomène normal, maximum au début de l’abstinence, et s’estompant mais incomplètement par la suite. Les envies de fumer sont le plus souvent liées à des situations déclenchantes. Les symptômes sont physiques (oppression thoracique, palpitation…), psychologiques (agitation, nervosité…) ou parfois des sensations vagues, indescriptibles. Le plus souvent, les envies de fumer sont brèves : une ou deux minutes, mais génèrent un malaise. Il est donc important de les diagnostiquer afin d’adapter la conduite à tenir et limiter le malaise qui s’en suit.

Contrôle du stimulus : Une première façon de gérer les envies de fumer est de contrôler les stimuli, d’où la nécessité de bien connaître d’avance les situations déclenchantes.
Les différentes stratégies de contrôle du stimulus sont l’évitement (par exemple, éviter le contact des fumeurs ou les fêtes dans un premier temps), la substitution (par exemple un apéritif alcoolisé par un apéritif non alcoolisé) et le changement (modifier la situation déclenchante comme prendre son café dans un autre endroit, dans une autre tasse, et à un autre moment).

Stratégies cognitives d’opposition : Un certain nombre d’opérations cognitives permettent de contrôler, de réduire l’intensité et la durée des envies de fumer :
- Se souvenir que les « envies vont par vagues et sont brèves ».
- Dédramatiser.
- Occuper le terrain cognitif par un slogan à répéter en boucle (j’arrête de fumer).
- Se répéter la liste des motivations.
- Penser à autre chose de plaisant.
- Auto-encouragement.

Stratégie cognitive d’accompagnement : Plutôt que s’opposer à l’envie de fumer, une autre stratégie consiste à accompagner l’envie de fumer. Cette opération nécessite de s’installer confortablement et de se concentrer sur l’ensemble des sensations physiques et psychologiques qui caractérisent l’envie de fumer. L’attitude mentale est celle d’un explorateur curieux. Le sujet va contrôler toutes les manifestations (physiques et psychologiques) en faisant l’inventaire, mesurant l’intensité, observant l’augmentation progressive, la stabilisation au point d’acmé et enfin la diminution et la disparition des symptômes. Cette stratégie d’accompagnement des symptômes permet un sentiment de contrôle de la situation qui est efficace.

Stratégies comportementales :
- changer de contexte. Les envies de fumer étant liées aux situations déclenchantes, le changement de contexte devrait permettre un certain contrôle.
- s’engager dans une activité brève (tâches ménagères brèves, brossage de dents…). Ceci sera d’autant plus efficace que l’activité est plaisante (boire une boisson fraîche, prendre un fruit…).
- Les activités physiques sont particulièrement efficaces pour réduire (et même prévenir) les envies de fumer : La prise d’une gomme ou d’un comprimé sublingual nicotinique, bien que le délai d’efficacité soit d’environ 5 mn, donne un sentiment de contrôle de la situation. Faire des exercices de relaxation respiratoire. Parler à une personne soutenante.
 

5- GÉRER SES PENSÉES DE TABAC

Au delà des envies de fumer, phénomènes ponctuels répondant le plus souvent à une situation déclenchante, il arrive que le patient développe des pensées liées au tabac. Il s’agit d’un phénomène plus insidieux et chronique, qui peut fragiliser le patient et constituer un risque de rechute. Ces pensées de tabac peuvent s’accompagner d’envies de fumer. Afin de gérer ces pensées, il est indispensable d’identifier le processus cognitif lié au tabagisme. Ceci veut dire écouter ses pensées, être capable de repérer dans son comportement des manifestations évocatrices (par exemple choisir un wagon fumeurs), et bien sur être conscient du danger que représente le processus cognitif.

Gérer les pensées liées au tabac consiste à déterminer les circonstances d’apparition de ces pensées (état de stress, fatigue excessive, doute, situation de mal-être, etc.), de répondre par des stratégies cognitives (d’opposition ou d’accompagnement), et par des stratégies comportementales (combler les moments d’oisiveté)
 

6- LES DECISIONS A PRENDRE

Le fumeur qui désire arrêter de fumer est l’acteur principal dans la démarche de l’abstinence. Un certain nombre de décisions sont donc à discuter avec lui dans le but d’établir un plan d’action mais aussi de préparer l’environnement direct pour accompagner cet arrêt : Conserver ou non du tabac à la maison. Annoncer qu’on a arrêté de fumer. Fréquenter ou non les lieux à risque (comme le bistrot, l’espace fumeurs au travail…). Se rendre ou non à une soirée où les gens fument. Planifier son temps libre.

C’est l’une des étapes les plus difficiles et délicates, car le fumeur doit apprendre à gérer sa nouvelle vie de non-fumeur.
 

7- AVOIR UN PLAN D’URGENCE POUR LA GESTION D’UN « FAUX PAS »

Une idée largement répandue est que la rechute est inéluctable après une première cigarette. Les conséquences de cette cigarette qui vient entacher une période d’abstinence sont assez variables d’une personne à l’autre, et d’une période à l’autre. Cette cigarette peut, au lieu de diminuer une envie pressante de fumer, augmenter celle-ci et replonger l’ex-fumeur dans le tabagisme. Certains culpabilisent (nombreux), d’autres exploitent ce « faux pas » pour mieux comprendre leur processus cognitif et adopter leur plan d’action.

Comment faire face à une reprise de tabac ?
- ne pas dramatiser
- se débarrasser du tabac
- Lutter contre les sentiments de culpabilité ou de dévalorisation
- Demander de l’aide à une personne soutenante
- Prendre un rendez-vous avec son tabacologue

Que peut faire l’interlocuteur ?
- Déculpabiliser
- Encourager
- Faire parler des bénéfices de l’abstinence
- Faire parler des inconvénients de fumer
- Aider à programmer des activités (de plaisir ou sportives)
 

CONCLUSION

La dépendance tabagique est la fille d’un processus très complexes, mettant en jeu une dépendance biochimique (nicotine) et cognitivo-comportementale. Le tabagisme qui va tisser un autre mode de vie personnelle et sociale adéquat avec les besoins de fumer.
Lorsqu’un fumeur décide d’arrêter de fumer, il doit se préparer pour entrer dans une nouvelle vie d’ex-fumeur qui sera la sienne.

Des stratégies d’accompagnement permettront, en plus des agents pharmacologiques, de réduire au maximum les contraintes liées à cet arrêt, de reprogrammer certains aspects de cette « nouvelle vie » et d’établir un plan d’action face aux risques de rechute.


POST-SCRIPTUM

  • * Addiction  : comportement qui permet à la fois l’éprouvé d’un plaisir et le soulagement d’une tension interne, comportement qui est répété, malgré les efforts du sujet pour en réduire la fréquence, et malgré ses conséquences négatives.
    * PMD : psychose maniaco-dépressive, appelée également maladie bipolaire.

SOURCES

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