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Agoraphobie : Comment s’en libérer ?
Agoraphobie : Comment s'en libérer ?
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21 mai 2012
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Pr. Antoine Pelissolo, 41 articles (Psychiatre)

Pr. Antoine Pelissolo

Psychiatre
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Agoraphobie : Comment s’en libérer ?

Agoraphobie : Comment s'en libérer ?

L’agoraphobie est la peur de s’éloigner de chez soi ou de fréquenter certains lieux par crainte d’y faire un malaise et de ne pas pouvoir être secouru. Souvent vécue comme une fatalité, avec le risque d’un handicap durable, cette phobie peut pourtant très bien se soigner, surtout si on n’attend pas trop longtemps pour consulter.

Les lieux clos et la foule 

 
Les situations les plus souvent redoutées sont les lieux clos (ascenseurs, avions, trains, salle de spectacle, etc.) et la foule (grands magasins, métro, rues ou places). La plupart des claustrophobes sont en fait des agoraphobes, qui anticipent un risque de malaise dans un espace confiné. Paradoxalement, certaines personnes ont la même impression d’enfermement et de danger au milieu d’un grand espace vide et très ouvert, où elles n’ont aucun repère, comme une grande étendue à la campagne ou en ville. L’agoraphobie peut aussi se manifester par une peur de la hauteur et du vide. Le plus souvent, les personnes souffrant d’agoraphobie cherchent à éviter les situations qu’elles redoutent, quand elles le peuvent, ou s’arrangent pour se faire accompagner.
 
Cette phobie touche 2 à 3% des adultes, et commence habituellement vers 25 ou 30 ans. Il y a deux fois plus d’agoraphobes chez les femmes, mais beaucoup d’hommes sont aussi concernés.
 
Le traitement de l’agoraphobie repose avant sur les psychothérapies, et surtout sur la thérapie comportementale et cognitive (TCC). Cette phobie fait partie de celles qui peuvent le mieux s’améliorer, à condition d’un engagement assez important dans la prise en charge.
 
 

Une désensibilisation progressive

 
Une thérapie comportementale (TCC) débute toujours par une analyse assez fine de tous les facteurs de la phobie, que ce soit des facteurs personnels (événements déclencheurs, personnalité, évolution de la phobie dans le temps, etc.) ou des facteurs familiaux ou sociaux (attitude des parents ou du conjoint, conséquences sur la vie professionnelle, etc.). Il faut ensuite définir une liste hiérarchisée de toutes les situations redoutées, des plus faciles à affronter aux plus difficiles. Des repères quantitatifs sont là très utiles pour établir cette liste. Par exemple, le fait de se rendre dans un grand magasin peut déclencher une peur de 60 (sur une échelle de 0 à 100), ou de 80 en cas de forte affluence. Prendre le métro seul peut engendrer une appréhension à 50, mais le prendre accompagné peut réduire la peur à environ 30. Cette liste est donc très variable selon chaque personne et peut dépendre de nombreux paramètres.
 
L’étape suivante est de se confronter aux différentes situations redoutées, dans l’ordre de la liste, en commençant par les niveaux d’anxiété les plus bas (par exemple 20 ou 30 sur 100). Les premières confrontations peuvent être facilitées par la présence du thérapeute, voire par l’utilisation de techniques de relaxation apprises préalablement. Il est même possible, lorsque la peur est très forte, de commencer par une « exposition » en imagination, en visualisant mentalement la scène avec l’aide du thérapeute.
 
Les exercices d’exposition doivent respecter des règles de base pour pouvoir être efficaces :
  • ils doivent durer relativement longtemps, pour atteindre le moment où l’anxiété baisse de manière significative (30 à 45 minutes en moyenne),
  • le patient doit être complètement présent dans la situation, donc ne pas chercher à fixer ses pensées et son attention sur autre chose,
  • et les exercices doivent être répétés très souvent, quotidiennement dans l’idéal.
 
Lorsqu’une situation a été correctement « désensibilisée », c’est-à-dire qu’elle ne génère plus d’anxiété, il est possible de passer à la situation suivante, sans chercher à sauter d’étapes pour ne pas risquer de réactiver des peurs trop fortes. Par exemple, on peut demander à une personne craignant de prendre les transports en commun de commencer par faire d’abord un court trajet en bus, puis d’augmenter la distance parcourue et de varier les destinations, puis de s’exposer aux stations de métro en restant uniquement sur le quai, puis de monter dans le wagon pour une station, puis pour plusieurs, etc. Chaque étape peut nécessiter plusieurs séances d’exposition, d’une demi-heure ou d’une heure selon la rapidité de l’extinction de la peur. Le principe de cette méthode est en effet toujours de remplacer, dans l’esprit de la personne et dans sa mémoire émotionnelle, la sensation de danger qui est associée à la situation (lieu clos, foule, hauteur, ou éloignement) par une sensation de détente et de sécurité. En restant confronté longtemps à ce genre de lieu, l’organisme apprend qu’il ne lui arrive rien de réellement dangereux et donc, petit à petit, l’appréhension s’atténue et disparaît.
 
 

Quand la panique s'en mêle

 
Pour beaucoup d’agoraphobes, la peur est associée à la survenue d’attaques de panique, qui sont à l’origine du déclenchement puis du maintien du trouble. Les attaques de panique sont des accès de peur très soudains et intenses, marqués par des symptômes physiques parfois violents (palpitations, sensations d’étouffement, vertiges, bouffées de chaleur, etc.). Ces signes physiques déclenchent des angoisses spécifiques : peur de mourir ou de perdre le contrôle de soi-même, peur de devenir fou. Ces idées aggravent naturellement la peur et les signes physiques, d’où un véritable cercle vicieux qui peut durer de longues minutes, un quart d’heure en moyenne. La survenue de ces crises laisse au patient une impression de vulnérabilité majeure, avec une peur très angoissante qu’elles puissent revenir à tout moment (trouble panique). On sait cependant, de manière certaine au plan médical, que les attaques de panique n’ont rien de réellement dangereux  : elles s’arrêtent d’elles-mêmes, et surtout elles n’entraînent aucun risque vital. Contrairement à la croyance populaire, on ne meurt pas de peur !
 
En cas d’attaques de panique associées à l’agoraphobie, il est nécessaire de les traiter spécifiquement. La première étape est de donner au patient une information très précise sur ces crises, sur l’absence de pathologie organique sous-jacente, et sur l’absence de dangerosité réelle. C’est un travail « cognitif », c’est-à-dire qui s’appuie sur le raisonnement, qui peut durer sur plusieurs séances, et qui doit permettre à la personne de remettre en cause ses scénarios les plus noirs. Le deuxième volet de la thérapie consiste à désamorcer les peurs fixées sur les signes physiques de l’attaque de panique. En effet, les crises s’auto-amplifient du fait d’une hypersensibilité aux signaux corporels et d’une sensation de perte de contrôle. Il faut donc s’exposer aux symptômes eux-mêmes, de manière progressive, raisonnée, prolongée et répétée : provoquer des palpitations ou une sensation de chaleur (course à pied, autres efforts physiques), des troubles respiratoires (respiration rapide ou blocage respiratoire), ou encore des troubles de l’équilibre (rotation rapide sur place, chute en arrière sur un lit). Ces exercices, progressifs en intensité, doivent être répétés jusqu’à ce qu’ils ne déclenchent plus aucune peur.
 

Et les médicaments ?

 
Une autre approche psychologique peut être nécessaire, en plus de la TCC, en cas de fragilité de personnalité associée à l’agoraphobie, comme une tendance à la dépendance affective ou une angoisse de séparation. Il peut s’agir d’une thérapie cognitive, à la recherche des événements ayant généré un sentiment de vulnérabilité. D’autres approches psychothérapeutiques peuvent également être intéressantes, comme les thérapies familiales ou psychanalytiques.
 
Enfin, en cas de dépression associée ou d’attaques de panique fréquentes et très déstabilisantes, un traitement médicamenteux peut s’avérer utile. Il s’agit, comme dans les autres troubles anxieux, d’antidépresseurs de la famille des sérotoninergiques (paroxétine, escitalopram, etc.), qui ont un effet préventif au long cours vis-à-vis des attaques de panique, même en dehors d’un état dépressif.
 
Les médicaments anxiolytiques plus classiques (alprazolam, bromazépam, etc.) n’ont, en revanche, aucun effet de fond sur la peur  ; ils ne doivent donc pas être pris de manière répétée, car ils exposent rapidement à un risque de dépendance. Des prises ponctuelles pour affronter certaines situations particulièrement anxiogènes peuvent s’envisager dans le cadre d’un suivi, mais en essayant d’abord de gérer les symptômes d’angoisse avec des moyens « naturels » comme la relaxation ou la réassurance.
Pr Antoine PELISSOLO, psychiatre

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