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Les complémentaires santé : comment fonctionnent-elles ?
Les complémentaires santé : comment fonctionnent-elles ?
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27 mai 2013
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Miléna L, 1 article (Rédacteur)

Miléna L

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Les complémentaires santé : comment fonctionnent-elles ?

Les complémentaires santé : comment fonctionnent-elles ?

En cas de problème médical ou d’accident, la prise en charge des frais médicaux sera en majeure partie à votre charge puisque la sécurité sociale ne rembourse qu’une petite partie la plupart du temps. Il sera donc nécessaire de souscrire une complémentaire santé.

Cependant il est parfois difficile de s’y retrouver au milieu des nombreuses compagnies de complémentaires santé et des nombreux contrats qu’elles proposent. En effet, les assurances santé, les mutuelles mais également les institutions de prévoyance sont en mesure de fournir ce type de prestation. Cet article vous aidera à vous y retrouver dans le choix de votre complémentaire santé et surtout vous permettra de bien comprendre l’utilité de tels organismes.
 

La sécurité sociale

Tout d’abord, il est primordial de rappeler le rôle de la sécurité sociale. Cet organisme de l’Etat est le principal organe du système de santé français et est un droit accordé à tous les français. Le système Français permet un accès aux soins pour l’ensemble de la population, ce que de nombreux pays peuvent lui envier.
 
La sécurité sociale prend en charge jusqu’à 70% des frais de santé, pour une consultation classique chez un médecin généraliste par exemple. Le tarif de convention d’une consultation médicale fixé par la sécurité sociale est de 23€. Sur ce tarif, vous serez remboursé à 70% par la sécurité sociale soit 15,10€. Le reste devra être à votre charge, sauf si vous bénéficiez d’une complémentaire santé prenant en compte ce genre de remboursement. Auquel cas, vous devrez payer seulement la participation forfaitaire de 1€. La partie qui reste à votre charge s’appelle le ticket modérateur.
 
De nombreux médicaments sont, à ce jour, remboursés par la sécurité sociale. Cependant, de plus en plus de médicaments sont déremboursés au fil des années laissant de plus en plus de frais à la charge des ménages. De plus, avec l’augmentation du coût de la vie, le tarif des consultations médicales augmentent. En effet, le tarif de convention est passé de 22€ à 23€ entre 2011 et 2012 augmentant ainsi le montant du ticket modérateur.
 
Il existe trois moyens de ne pas avoir à sa charge le ticket modérateur : les mutuelles, les assurances santé et les institutions de prévoyance. En 2012, 90% des Français souscrivaient une complémentaire santé pour couvrir leurs dépenses. Ils étaient 59% à souscrire auprès des mutuelles, 24% à des assurances santé et 17% à des instituts de prévoyance. Cependant, ces organismes ne sont pas gratuits et peuvent même être très onéreux. Ainsi, de nombreux foyers ne souscrivent pas ce type de contrat faute de moyens. C’est pourquoi il existe la CMU-C, la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire : la CMU-C est gratuite et permet aux foyers les moins aisés d’accéder aux soins en leur garantissant la gratuité de leur ticket modérateur. Pour être éligible à la CMU-C, il faut remplir certains critères : résider en France de manière stable et régulière et avoir un revenu inférieur au plafond fixé. Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes du foyer et de la zone géographique. La CMU-C couvre les ménages à hauteur de 100% de ce que rembourse la sécurité sociale.
 

Les mutuelles

Les mutuelles étant les complémentaires santé favorites des Français, nous allons en expliquer leur fonctionnement dans cet article. Il existe deux types de mutuelles : les mutuelles individuelles et les mutuelles collectives.
 

Les mutuelles collectives :

Dans le cas des mutuelles collectives vous serez couvert dans un cadre professionnel : votre employeur vous proposera une mutuelle à des tarifs très avantageux et participera à une partie du montant de la cotisation qui vous sera demandé. En effet, le fait que les contrats soient des contrats de groupes permet aux entreprises de négocier leurs tarifs. Si le contrat négocié par l’entreprise ne propose pas des garanties suffisantes, il vous est possible de souscrire une sur-complémentaire santé. La souscription à la mutuelle de l’entreprise est le plus souvent obligatoire, sauf si l’employé était présent dans l’entreprise avant sa création. Dans ce cas là, si vous êtes seulement en CDD ou bien à mi-temps, vous devrez tout de même souscrire à la mutuelle. Dans le cas où vous êtes à mi-temps dans deux entreprises différentes, cela ne changera pas si le montant des cotisations est proportionnel à votre temps de travail. En revanche, si le tarif des cotisations est calculé selon une base forfaitaire, il vous sera possible de ne souscrire qu’à une mutuelle si vous pouvez prouver qu’une des deux mutuelles fonctionne avec une adhésion obligatoire. Lorsque vous quittez l’entreprise, la loi Evin vous permet de conserver votre mutuelle aux mêmes tarifs. Votre employeur devra également participer à vos cotisations de manière proportionnelle à la durée de votre contrat.
 

Les mutuelles individuelles :

Si vous souscrivez une mutuelle individuelle, vous choisirez toutes les modalités du contrat, les garanties que vous souhaitez par exemple. Bien entendu, la totalité du montant des cotisations sera à votre charge.
 
Il est parfois difficile de choisir la mutuelle la mieux adaptée à ses besoins. Voici les principaux critères auxquels vous devrez faire attention lors du choix :
 
  • Les besoins : Si vos besoins de santé sont classiques et occasionnels, inutile de souscrire des garanties trop élevées qui entraineront des cotisations onéreuses. Par exemple, si vous ne portez pas de lunettes, ne souscrivez pas de garanties optiques. Si un jour vous en avez il vous sera toujours possible de changer de mutuelle, de contrat ou d’ajouter une garantie optique à votre contrat existant moyennant une augmentation des cotisations. De même, si vous avez d’importants besoins en dentaires, n’hésitez pas à souscrire des garanties dentaires. Celles-ci seront plus onéreuses mais au final, vous rentabiliserez ces montants sur l’économie réalisée au moment des dépenses liées à vos soins dentaires.
  • Vos garanties : il sera indispensable que vous connaissiez le fonctionnement des garanties pratiquées par votre mutuelle. Elles seront exprimées soit en valeur soit en pourcentage. Celles exprimées en pourcentage sont basées sur les remboursements de la sécurité sociale. Ainsi, un remboursement à 500% en optique n’est pas forcément avantageux puisque les remboursements pratiqués par la sécurité sociale dans ce domaine sont très faibles. Il est donc préférable de prendre des contrats exprimant leurs garanties en valeur afin de savoir à l’avance le montant exact qui vous sera remboursé. La limite de ses garanties sera également à connaitre. Pour l’optique par exemple, il s’agira du nombre de lunettes qui vous seront remboursées par an.
  • La pratique du tiers-payant : le tiers-payant vous permet de n’avancer aucun frais lorsque vous réalisez des dépenses d’ordre médical (consultations, achats de médicaments…). Certaines mutuelle ne pratiquent pas le tiers-payant, ainsi choisissez en une qui le pratique si possible. Vous aurez alors uniquement à montrer votre carte de mutuelle pour vous voir délivrer les médicaments en pharmacie.
Le choix des mutuelles est complexe et doit être pris au sérieux car il est important de choisir une mutuelle qui vous convient afin de limiter les dépenses et d’accéder à des soins de qualité. Pour vous aider, vous pouvez remplir le formulaire sur notre site http://mutuelle.bonne-assurance.com/. De manière gratuite, ce comparateur en ligne vous proposera les mutuelles qui répondent le mieux à vos besoins. Vous pourrez également contacter gratuitement les conseillères spécialisées qui sauront vous guider à partir du choix de votre mutuelle jusqu'à la conclusion du contrat.
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