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Intoxications : l’antidouleur Tramadol sous surveillance
Intoxications : l'antidouleur Tramadol sous surveillance
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26 janvier 2012
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thoracotomie, 14 articles (Médecin généraliste)

thoracotomie

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Intoxications : l’antidouleur Tramadol sous surveillance

Intoxications : l'antidouleur Tramadol sous surveillance

Le tramadol est un analgésique morphinique ayant une affinité faible pour les récepteurs opioïdes « mu ». Il possède également une propriété d’inhibition de recapture de la sérotonine et noradrénaline.

  • morphinique faible, tableau d’intoxication pas systématiquement celui d’une overdose (convulsions)
  • traitement symptômatique, naloxone à utiliser prudemment en cas de coma
  • en dehors de l’intoxication, effets secondaires gênants (somnolence et vomissements), risque d’usage détourné, médicament en cours de réévaluation par l'AFSSAPS

Il fait partie avec la codéïne des antalgiques de palier 2 selon la classification OMS, puisque le dextropropoxyphène a été retiré du marché. Ceci concourt à une plus grande prescription de tramadol en « remplacement ».

Il existe sur le marché dans des formes à libération immédiate dosées à 50 mg de chlorhydrate de tramadol par comprimé, à libération prolongée à 100, 150, 200 et 300 mg par comprimé.
Une forme injectable intraveineuse existe à 100 mg par ampoule, assez souvent utilisée en protocole pour des douleurs post-opératoires et donc bien surveillée.
Des formes plus faiblement dosées à 37,5 mg de tramadol sont associées à 325 mg de paracetamol par comprimé, en alternative pour diminuer le risque d’intolérance au médicament.

Comme tout opioïde, le risque d’usage détourné comme stupéfiant existe et semble se développer notamment au Moyen Orient.

Effets secondaires, interactions

Les formes pures de tramadol, surtout à libération immédiate sont les plus pourvoyeuses d’effets indésirables.
Des vertiges, des nausées voire des vomissements, une somnolence, une constipation sont régulièrement rapportées. Des céphalées sont possibles, un prurit également.
D’autres effets secondaires sont rapportés mais dans des fréquences beaucoup plus faibles (confusion, hallucinations, sueurs, sécheresse buccale, douleurs abdominales, troubles visuels, réactions allergiques, … la liste est longue).

Un risque de convulsions bien que faible, existe chez les patients prédisposés, épileptiques connus et en association avec des médicaments abaissant le seuil épileptogène.
Des hypoglycémies aussi ont été notées dans certaines situations à risque.

Le tramadol risque de faire surdoser les antivitamines K et la digoxine. Son utilisation est contre-indiquée en cas de prise d’IMAO, d’agoniste-antagoniste morphinique, et déconseillée avec les neuroleptiques, antidépresseurs, en particulier sérotoninergiques, la carbamazépine, et tout produit dépresseur respiratoire.

L’utilisation répétée, abusive du produit faire courir un risque de dépendance du fait de l’aspect opioïde.
L’utilisation détournée en toxicomanie existe, en addiction seule ou en contexte de polytoxicomanie, alternance usage de drogues et prises médicamenteuses.
Un syndrome de sevrage est possible à l’arrêt des traitements prolongés.

La forme tramadol/paracetamol, dans l’idée intéressante paraît surtout avoir été un calcul commercial sur un produit qui n’était pas toujours bien toléré, pour élargir l’indication des douleurs modérées aux douleurs légères. L’objectif était il de « prendre le marché » du palier 1 ?
Il y a une grande variabilité parmi les patients, dans la tolérance au tramadol. Certains sont capables de supporter des doses conséquentes sans effets secondaires (voire se disent soulagés uniquement par ce produit et pas d’autres) tandis que d’autres rapportent des vertiges et des nausées dès l’absorption d’un comprimé.

Diagnostic de l’intoxication

Les signes peuvent survenir pour une consommation > 500 mg en une prise chez un adulte en bonne santé, certainement moins chez l’enfant et le vieillard, d’autant plus que l’absorption du tramadol est assez rapide. Plus difficile à établir pour les formes à libération prolongée dont il faut se méfier.
Les formes combinées font courir un risque théorique d’intoxication au paracetamol en cas de prise massive (dose supposée ingérée > 200 mg/kg chez l’adulte et 150 mg/kg chez l’enfant).

Le tableau est en théorie identique à l’intoxication morphinique avec myosis, troubles de conscience, vomissements, dépression respiratoire et au final collapsus cardiovasculaire.
Ces cas semblent minoritaires dans les observations qui rapportent soit une somnolence et des vomissements soit une présentation très différente, expliquée par l’autre propriété du tramadol (inhibition de recapture de monoamines) : agitation, confusion, tachycardie, parfois hypertension.
Des cas d’intoxication modérée faisaient évoquer un syndrome sérotoninergique a minima.

Un risque de convulsions est présent, pour des doses relativement faibles, > 1 g.

En association de toxiques, il est vraisemblable que le tableau final soit dû aux autres toxiques que principalement au tramadol, mais il agit probablement en facteur aggravant.

L’intoxication peut être majorée en cas de prise d’amitriptylline ou fluoxétine qui sont des inhibiteurs enzymatiques du métabolisme du tramadol.

La recherche de routine d’opiacés dans les urines ne retrouve que les opiacés naturels et donc pas le tramadol.

Traitement

La prise en charge initiale d’un coma à risque de dépression respiratoire, qui plus est avec vomissements et risque d’inhalation fait appel à la mise en position latérale de sécurité, la libération des voies aériennes supérieures.
Dès l’arrivée des secours, une oxygénothérapie est mise en place voire une intubation et une ventilation assistée dans les coma les plus profonds.

La naloxone, antidote des opiacés, utilisable en test diagnostique d’un coma toxique, en réveillant le patient après injection intraveineuse d’une dose, semble moins sûre en cas de forte suspicion d’intoxication au tramadol (risque de convulsions, et risque de provoquer un syndrome de sevrage à haute dose).

Le protocole pour les opiacés fait injecter 0,4 mg IV agissant en 1 à 2 min, puis titrer par 0,1 mg toutes les minutes jusqu’à obtenir une réponse respiratoire mais forcément avoir un réveil complet.
La naloxone a un effet court, et il faut réinjecter ou utiliser une perfusion continue pour maintenir l’état d’éveil le temps de la prise en charge.

En cas de co-intoxication avec des benzodiazépines, l’ajout de flumazénil est possible.
Elle permet d’éviter dans certains cas le recours à une ventilation assistée, mais elle n’a pas d’effet de protection des voies aériennes contre une inhalation après un vomissement.

Les convulsions seront traitées avec du clonazépam, ou du diazépam.

Le collapsus cardiovasculaire sera traité en fonction du monitorage hémodynamique en commencant par un remplissage vasculaire prudent, puis l’utilisation de sympathicomimétiques.

Les tableaux « non opioïdes » doivent être traités en fonction de la présentation, et au maximum de façon symptômatique. Une contention physique peut être envisageable, et plus sûre qu’une sédation en cas d’agitation, toujours délicate dans un contexte toxique.

L’association avec une intoxication au paracetamol fait recourir (après sécurisation respiratoire) au protocole de traitement en fonction de la paracétamolémie.

Si le patient est conscient, qu’il est vu précocément, qu’il ne présente pas de vomissements, on peut proposer la prise de charbon activé en procédure d’élimination de toxique, surtout pour les formes à libération prolongée.

Conclusion

Il y a un manque de données sur le surdosage et l’intoxication au tramadol, qui a été introduit récemment en France. L’intoxication est un risque faible comparé à la fréquence des intoxications aux benzodiazépines, mais ce risque est en train de s’accroïtre, pour une augmentation de prescription courante.
Le risque d’usage détourné fait craindre la survenue de tels tableaux de manière non exceptionnelle.
Le médicament est en cours de réévaluation par l’AFSSAPS.

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Pour mémoire, le dextropropoxyphène, dérivé synthétique de la methadone pouvait entraîner une intoxication de type opiacés, mais avec nécessité d’utiliser des doses de naloxone beaucoup plus importantes. Il avait une toxicité particulière avec effet stabilisateur de membrane, le rendant similaire aux intoxications par anti-arythmiques.

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