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Echographie & pneumonie
Echographie & pneumonie
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16 janvier 2012
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thoracotomie, 14 articles (Médecin généraliste)

thoracotomie

Médecin généraliste
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Echographie & pneumonie

Echographie & pneumonie

Une étude italienne publiée dans le Emergency Medicine Journal a évalué la précision de l’échographie et d’une radiographie thoracique pour le diagnostic de pneumopathie infectieuse comparées au scanner thoracique.
Cette étude du Niguarda Hospital de Milan porte sur 120 patients adultes admis pour suspicion de pneumopathie avec critères d’hospitalisation.

Cette étude peut apparaitre comme une mauvaise idée si on considère le diagnostic de pneumonie infectieuse de l’adulte faisable sur une simple radiographie de thorax.
Pourquoi réaliser une échographie quand la radio suffit en effet ?
Quand la situation clinique l’évoque (ou qu’il faut l’éliminer) et que la radiographie reste ambigüe, ou en cas de complications, on recourt de plus en plus dans les centres bien équipés au scanner thoracique.
Mais évidemment c’est cher et plus irradiant.
L’American Thoracic Society considère la précision du diagnostic de la radiographie de thorax dans le contexte de pneumonie à … 65%. Pas terrible.
Si un examen moins invasif et moins coûteux peut lui être substitué dans ces situations, c’est une alternative intéressante.

L’idée c’est aussi de garder le malade au sein du SAU, en salle d’examen ou de déchocage et de ne pas l’envoyer en radiologie.
Si c’est l’urgentiste qui la réalise, c’est ciblé, plus rapide, et c’est sur place.
C’est tout le principe de l’échographie d’urgence, développée initialement pour les polytraumatisés : FAST ou EFAST (Extended Focus Abdominal Sonography for Trauma).

L’utilisation de l’échographie au niveau thoracique n’est pas nouvelle. On l’a longtemps considéré comme inappropriée à cause du gril costal qui crééait de nombreuses artefacts pour les ultrasons.
Mais en passant en intercostal, on peut avoir une fenêtre pour détecter un pneumothorax ou un hémothorax, pleurésie.
Elle peut en plus guider une thoracocentèse (ponction pleurale) ou un draingage thoracique.

Le débat de confier des examens d’imagerie à des non-radiologues ne devrait pas avoir lieu, à partir du moment où on forme bien les spécialistes et où chacun sait quelles sont ses limites. Des échographies spécialisées chez des praticiens bien entrainés sont plus performantes que chez des radiologues, qui eux-même sont de plus en plus sur-spécialisés. C’est le cas de l’échographie cardiaque.

La seule question est : si on peut conclure à un décollement de la plèvre, par la présence d’une anomalie de retour de l’écho traduisant de l’air ou du liquide, aura t on une image facilement interprétable de poumon infecté ?
Le diagnostic échographique est alors un peu plus complexe que pour les épanchements pleuraux, il peut noter une condensation pulmonaire contenant un bronchogramme aérique ou des spots hyperéchogènes ou un syndrome interstitiel focal.
Statistiquement, cette étude montre pour l’échographie une sensibilité à 99% et une spécifité à 95%. Le seul faux négatif était un patient présentant un oedème pulmonaire et une pneumopathie, pour lequel l’échographie ne montrait que le syndrome interstitiel.
Comparativement, la radiographie n’avait une sensibilité que de 67% et une spécificité de 85%.

Plus intéressant encore, l’échographie quand elle avait été décidée a pu être réalisée dans les 5 minutes.

Le rendement est donc plutôt bon, avec la réserve que les pneumonies observées étaient presque toutes de type pneumonie franche lobaire aigüe plutôt qu’interstitielle, et donc sans doute plus facilement visibles (en radio comme en écho). La comparaison directe avec le scanner manque de cas pour vraiment conclure.

Une explication possible aux mauvaises performances de la radiographie se trouve sans doute dans la réalisation des « thorax au lit » parfois illisibles.

Cette étude tend à montrer que l’échographie est sensible et spécifique pour le diagnostic de pneumopathie infectieuse chez l’adulte, en particulier pour les pneumonies focales. Il faudrait étudier de la même façon chez l’enfant cette indication.
Elle ne remplace pas encore la radiographie de thorax, en tous cas pour le cliché d’admission, par contre pour le suivi, elle pourrait permettre de réduire le nombre de clichés et donc l’irradiation, ainsi que de recourir le moins possible à un scanner thoracique.
Les patients ne présentant pas de critères de gravité ni de facteurs de risques particuliers n’ont pas été inclus dans cette étude. Pour ces patients le diagnostic de confirmation de pneumopathie infectieuse reste basé sur la radiographie de thorax.

Image : échographie thoracique

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Mots-clés :
Thorax échographie