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Baisse des coûts de la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale : un risque pour les patients
Baisse des coûts de la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale : un risque pour les patients
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1er octobre 2012
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Renaloo, 28 articles (Association)

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Baisse des coûts de la prise en charge de l’insuffisance rénale terminale : un risque pour les patients

Baisse des coûts de la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale : un risque pour les patients

A propos de quelques exemples… de part et d’autre de l’Atlantique

Par Yvanie Caillé et le Dr Frank Martinez

La santé publique est un art difficile… Il arrive que des choix qui paraissent pourtant parfaitement justifiés conduisent à des situations aberrantes, à la fois en termes financiers mais aussi au détriment des premiers intéressés : les malades.

L’actualité récente aux Etats-Unis a mis en lumière deux exemples particulièrement frappants, dans le domaine du traitement de l’insuffisance rénale terminale...

Une prise en charge limitée à trois ans des médicaments immunosuppresseurs pour les patients sans assurance privée.

Aux USA, pour les patients qui n’ont pas d’assurance privée, ces médicaments sont financés pendant les trois premières années de greffe par la solidarité nationale, via un dispositif appelé Medicare. Au delà de cette durée, leur prise en charge cesse, sauf pour les personnes de plus de 65 ans et les invalides du travail.

L’administration américaine a en effet considéré que la greffe devait permettre une réhabilitation optimale, un retour au travail et donc l’obtention des moyens financiers nécessaires ou, mieux, l’obtention d’une assurance médicale par l’intermédiaire de l’employeur.

Cette situation "idéalisée" est très éloignée de la réalité. Après trois ans, beaucoup de patients transplantés restent non assurés et n’ont simplement pas les ressources nécessaires pour financer eux-mêmes leurs médicaments (dont le coût annuel est d’environ 20 000 $).

Contraints d’arrêter leur traitement, ils perdent rapidement leur greffon et… retournent en dialyse – qui, elle, est prise en charge sans limitation de durée par Medicare - en attendant une éventuelle nouvelle greffe.

Des conséquences sur les résultats des greffes

Ce phénomène est manifestement loin d’être marginal, et il a un impact très significatif sur les résultats des greffes rénales aux USA. Les taux de survie des greffons rénaux y sont sensiblement moins bons que ceux de la plupart des pays qui assurent une prise en charge des traitements sans limitation de durée. Ainsi, environ 70% des reins transplantés aux USA fonctionnent toujours 5 ans après la greffe, contre 80% en Australie, au Canada, au Royaume Uni ou encore en France(1). 

Après 10 années de greffe, l’écart se creuse encore : 43% des greffons US seulement restent fonctionnels, alors que ce taux dépasse les 60% là où les traitements sont remboursés…

L’échec "précoce" de greffe est devenu la cinquième cause de recours à la dialyse aux USA et ces circonstances ne sont pas neutres pour les malades. Un tel retour en dialyse est en effet à haut risque, puisque pas moins de 25% des patients décèdent dans les deux années qui suivent. En comparaison et sur la même période, la mortalité des personnes dont le greffon continue de fonctionner est de 6% seulement. Elle atteint 20% pour les patients d’âge équivalent qui sont dialysés sans jamais avoir été greffés.

Si la dialyse permet de sauver de très nombreuses vies, ses résultats demeurent néanmoins sensiblement moins bons que ceux de la greffe, pour un coût largement supérieur. C’est vrai aux USA comme dans la plupart des pays européens, dont la France.

Des conséquences économiques...

Aux USA, une transplantation rénale coûte en moyenne 110 000 $ la première année et 20 000$ les années suivantes. Ces montants sont à comparer aux 75 000 $ annuels que coûte la dialyse.

Différentes études médico-économiques ont ainsi montré qu’une extension de la prise en charge des immunosuppresseurs au-delà de 3 ans aurait non seulement des conséquences très favorables pour les malades et la qualité des soins, mais permettrait également une économie d’environ 200 millions de dollars par an.

Ce dispositif a de plus eu un autre effet pervers notoire : celui de limiter de manière sensible l’accès à la liste d’attente de greffe des patients jeunes(2). Les équipes de greffe américaines, confrontées à une pénurie de greffons encore plus importante que celle que nous connaissons en France, sont manifestement réticentes à inscrire des patients dont elles anticipent qu’ils ne seront plus en mesure de faire face au coût de leur traitement au bout des trois années fatidiques…

Faire évoluer la loi ?

Une évolution législative est donc nécessaire et les organisations de patients et de professionnels US se mobilisent régulièrement, pour tenter de l’obtenir. En vain, pour le moment.

En 2009, le Congrès avait envisagé cette évolution mais en exigeant en contrepartie que les montants dédiés à la prise en charge des anti-rejets soient imputés sur le remboursement des traitements oraux des patients dialysés, suscitant une levée de boucliers sans précédent. L’amendement avait purement et simplement été retiré…

Un nouvel amendement est actuellement examiné par le Congrès américain. Le prestigieux New England Journal of Medecine lui a même consacré un article(3) – qu’on pourrait qualifier de plaidoyer – en février 2012. L’avenir dira s’il est entendu.

Après le remboursement des immunosuppresseurs,… celui de l’EPO

Rappelons qu’avant 1988, le seul traitement pour lutter contre l’anémie des patients insuffisants rénaux était la transfusion sanguine. Une solution qui présentait un certain nombre de risques et d’inconvénients : les réactions transfusionnelles d’abord, mais aussi la possibilité de contaminations par des virus, comme les hépatites ou le VIH ; le risque d’immunisation enfin, ces transfusions pouvant provoquer la formation d’anticorps anti-HLA. Un vrai problème pour les candidats à la greffe…

Puis l’érythropoïétine (EPO) a fait son apparition, vers la fin des années 80, et a représenté une véritable révolution pour les malades.
Mais ce traitement a un coût. A l’heure des restrictions budgétaires dans le domaine de la santé, il aurait été étonnant qu’il ne soit pas dans la ligne de mire.

Le New York Times du 11 mai 2012 revient ainsi sur une modification réglementaire adoptée en 2010 outre Atlantique. Jusqu’à cette date, Medicare, évoqué plus haut, remboursait les centres de dialyse pour les prescriptions d’EPO, en plus du coût des séances.

Cependant, plusieurs études ont montré que la molécule était probablement utilisée en excès. Les taux d’hémoglobine de certains patients étaient trop élevés, ce qui s’associait à un risque de complications cardiaques ou d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Les modalités de remboursement de l’EPO ont été mises en cause pour expliquer ce phénomène de "surprescription". Il a été décidé d’intégrer le coût de l’EPO dans celui de la séance de dialyse.

Des effets immédiats... et pas seulement ceux qui étaient attendus

Pour les centres de dialyse, cette mesure, appliquée depuis janvier 2011, a immédiatement transformé la source de profit que représentait l’EPO en centre de coûts… Les conséquences ont été immédiates, les prescriptions d’EPO ont, comme attendu, sensiblement diminué, avec un recul moyen des doses de 18% entre 2010 et 2011(4, 5, 6).

Mais ça n’a pas été le seul effet observé : en parallèle, le taux de transfusions sanguines en dialyse a augmenté de manière spectaculaire, entre +9 et +22%, selon les centres, sur les 9 premiers mois de 2011. Avec des conséquences potentiellement graves pour les patients, en termes notamment d’immunisation et de pertes de chances d’accéder à la greffe.
Une immunisation (développement d’anticorps anti-HLA dirigés contre le donneur) survient en effet, selon différentes études, après 2 à 21% des transfusions réalisées.

Pour les malades concernés, la facture peut rapidement devenir salée : statistiquement, leurs durées d’attente pour la greffe augmentent très sensiblement.

En France, par exemple, les durées médianes d’attente varient de 14,8 mois pour les patients non immunisés à 36,5 mois pour les immunisés(7)… Mais ça ne s’arrête pas là, puisque la présence d’anticorps anti-HLA a également un impact négatif sur les taux de réussite des greffes et sur la survie des greffons.

Réactions en chaîne

Ainsi, cette mesure, qui visait à la fois à protéger les patients contre les conséquences des prescriptions excessives d’EPO, mais aussi à réaliser des économies de santé sur ce produit, a eu des effets pervers dont l’ampleur sera probablement difficile à évaluer avec précision.

Les difficultés d’accès à la greffe qu’elle va entraîner chez les patients transfusés auront un impact important sur leurs vies, mais aussi en termes de coûts.

Parce qu’ils vont rester plus longtemps en dialyse, et parce que leurs transplantations impliqueront plus souvent le recours à des techniques coûteuses de désimmunisation ou à des traitements plus onéreux. Si l’on pousse la logique, le risque de complications et d’hospitalisations sera plus élevé ; la survie des greffons sera sans doute écourtée et le retour en dialyse plus précoce.

L'intérêt des patients sacrifié à d'autres enjeux

Indépendamment de la réémergence des transfusions, on peut aussi s’attendre à ce que la diminution excessive des doses d’EPO implique que certains patients aient à réapprendre à vivre avec des anémies importantes. Avec toutes les conséquences que l’on connait sur leur santé (problèmes cardiaques), leur quotidien, leur qualité de vie, leur capacité à maintenir leurs activités socio-professionnelles, etc.

Plus largement, on peut aussi s’étonner du degré de corrélation entre l’évolution des prescriptions d’EPO et ses modalités de remboursement. Cette observation montre que l’intérêt des patients n’est pas toujours l’unique moteur des décisions médicales les concernant.

Cet exemple est aussi plus complexe que le précédent : les responsables de Medicare ont tenté d’apporter une solution à une situation délétère (la sur-prescription d’EPO) et y sont trop bien parvenus. Quels choix auraient-ils dû faire pour que le résultat soit plus équilibré et que les patients puissent finalement accéder aux doses nécessaires et suffisantes du médicament ?

Retour dans l’hexagone : est-on à l’abri des bonnes… ou des mauvaises idées ?

Le système de santé français demeure à ce jour largement plus protecteur pour les malades que son homologue américain. A l’exception des forfaits et franchises, les traitements liés aux affections de longue durée, et notamment la dialyse et la greffe, sont totalement pris en charge par la collectivité. Le modèle de solidarité sur lequel la sécurité sociale a été construite fonctionne toujours, assurant globalement un accès équitable aux soins, ce dont on ne peut que se féliciter.

Pour autant, les contraintes financières sont de plus en plus aigues et quelques expériences récentes montrent que la volonté - légitime - des pouvoirs publics d’améliorer l’efficience en matière de santé peut également conduire à des décisions maladroites, injustes, inefficaces ou pire, ayant des effets délétères pour les malades et sur la qualité des soins.

Y compris dans le domaine de l’insuffisance rénale.

Intégration de l'EPO dans les forfaits de dialyse ?

On se souvient notamment qu’en 2009, en France, un projet d’intégration de l’EPO dans les forfaits de dialyse avait défrayé la chronique. Face à la mobilisation conjointe des patients et des professionnels, les pouvoirs publics avaient finalement fait marche arrière.

Quelques mois plus tard, un rapport de l’IGAS avait également émis un avis défavorable à cette mesure "dans l’immédiat".

Ce qui ne signifie pas que le sujet n’émergera pas à nouveau dans quelques temps…

le dispositif tiers payant contre génériques appliqué aux antirejets ?

De même, l’application brutale du dispositif tiers payant contre générique aux médicaments immunosuppresseurs, sans prise en compte de l’avis des sociétés savantes ni des recommandations internationales, telle qu’elle s’est produite en juillet 2012, reste très surprenante.

Si les molécules "génériquées" sont identiques au princeps, les excipients diffèrent et peuvent avoir un impact sur les concentrations sanguines du médicament. En cas de substitution non contrôlée de médicaments à marge thérapeutique étroite (cas des immunosuppresseurs), ces modifications pourraient potentiellement conduire à un déséquilibre du traitement, à des rejets ou à des manifestations de toxicité médicamenteuse.

Il aura fallu près de deux mois de mobilisation pour que Renaloo obtienne finalement gain de cause.

la fin du remboursement des frais de transport pour les patients en ALD "autonomes"

On peut également évoquer la fin du remboursement des frais de transport pour les patients en ALD "autonomes". Certes, cette mesure, qui vise les malades utilisant leur véhicule personnel ou les transports en commun pour leurs soins, ne s’applique pas aux transports liés à la dialyse. Elle frappe cependant de plein fouet les patients suivis pour une maladie rénale et non dialysés, pour une transplantation rénale, ainsi que ceux qui sont dialysés et doivent se déplacer pour d’autres motifs que leurs séances.

Certains d’entre eux, résidant loin de leur lieu de prise en charge, ne risquent-ils pas d’espacer leurs consultations, de renoncer à certains examens et de prendre le risque d’un moins bon suivi, avec toutes les conséquences que l’on peut imaginer sur leur santé ?

Les néphrologues, conscients de ces enjeux, ne vont-ils pas se voir contraints de prescrire des transports en taxi ou en VSL, bien plus onéreux (mais qui, eux, restent remboursés), à ces personnes, dont l’état ne le nécessite pourtant pas ?

Vigilance...

On le voit, notre pays n’est pas à l’abri des mauvaises décisions, supposées aller dans le sens de la santé publique, dont le coût global, à la fois humain et financier, risque au total d’être plus élevé que les économies qu’elles étaient supposées générer… Dans le contexte que nous connaissons, il est en outre à craindre que de telles initiatives ne se multiplient dans les années à venir.

On peut également redouter quelques difficultés dans le domaine de l’accès à l’innovation thérapeutique. L’intégration de l’estimation des coûts et économies réalisées et les approches pharmaco-économiques mériteront une place particulière dans toutes les évaluations de thérapeutiques nouvelles ou coûteuses.

Pour qu’économies de santé ne se conjuguent pas avec dégradation de la qualité des soins et pertes de chances pour les malades, il faudra toute la vigilance des associations de malades comme des professionnels.

S’ils veulent avoir une chance d’être écoutés et entendus par les tutelles, patients et soignants devront aussi apprendre à mieux travailler ensemble et à parler d’une seule voix lorsque c’est nécessaire.


www.renaloo.com - la communauté francophone sur l'insuffisance rénale, la dialyse, la greffe

POST-SCRIPTUM

  • (1) Ces données concernent les receveurs d’une première greffe rénale provenant d’un donneur décédé et sont issues des registres des différents pays.
    (2) GrubbsVanessaLaura C. PlantingaEric VittinghoffAnn M. O’Hare, and R. Adams Dudley“Medicare Immunosuppressant Coverage and Access to Kidney Transplantation : A Retrospective National Cohort Study.” BMCHealth Services Research 12, no. 1 (August 16, 2012) : 254.
    (3) Gill JS, Tonelli M. Penny wise, pound foolish ? Coverage limits on immunosuppression after kidney transplantation. N Engl J Med2012 ; 366 : 586.
    (4) Opelz GVanrenterghem Y, Kirste G et al. Prospective evaluation ofpretransplant blood transfusions in cadaver kidney recipients. Transplantation 1997 ; 63 : 964–967.
    (5) Reed A, Pirsch J, Armbrust MJ et alMultivariate analysis of donor-specific versus random transfusion protocols in haploidentical living-relatedtransplants. Transplantation 1991 ; 51 : 382–384.
    (6) Vanrenterghem Y, Waer M, Roels L et al. A prospective, randomizedtrial of pretransplant blood transfusions in cadaver kidney transplantcandidatesLeuven Collaborative Group for Transplantation. Transpl Int 1994 ; 7(Suppl 1) : S243–S246

    (7) Rapport annuel 2011 de l’Agence de la biomédecine. Durée médiane d’attente pour une greffe rénale des malades inscrits à partir du 1er janvier 2006. Un malade immunisé est défini avec soit un taux d’anticorps anti-HLA supérieur à 5% soit des spécificités HLA de classe I ou II saisies.
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