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Baclofène : tolérance, efficacité, où en est-on ?
Baclofène : tolérance, efficacité, où en est-on ?
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3 juin 2014 | 4 commentaires
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Marc Girard, 35 articles (Médecin)

Marc Girard

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Baclofène : tolérance, efficacité, où en est-on ?

Baclofène : tolérance, efficacité, où en est-on ?
A l’été 2011, qualifiant de "mystification" la campagne médiatique en faveur du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme, j’ai consacré à cette histoire un bref article pour essayer de recentrer le débat sur les vrais problèmes, à savoir : i/ quelle efficacité ? ii/ quelle tolérance ? iii/ quels enjeux politico-financiers ?

Près de trois ans après, et alors que les autorités sanitaires françaises annoncent une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance, a-t-on avancé dans la clarification des problèmes susmentionnés ?

D’une certaine façon, oui, mais pas nécessairement dans la bonne direction.
 

Quelle efficacité ?

Alors même que les supporters du baclofène font grand cas de deux études cliniques actuellement en cours, qu’avons-nous appris sur l’efficacité de ce médicament dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance ?
  • Ameisen, qui fut le plus ardent meneur du courant prônant cette indication du baclofène, est décédé : de mauvaises langues prétendent qu’avant l’accident cardiaque qui l’a emporté, il aurait "replongé". Les visiteurs de ce site savent que, par principe, on y évite comme la peste les querelles de personnes ; mais dans la mesure où, avec un entêtement rare [1], il a engagé toutes ses forces dans l’extrapolation de son histoire personnelle, ce n’est pas faire preuve de mauvais esprit de s’interroger sur les possibles aléas de cette histoire [2].
  • Par leur plan expérimental (en ouvert...), leur durée et leurs effectifs, les deux "études" mises en place n’apparaissent pas de nature à fournir la moindre réponse satisfaisante aux questions pourtant élémentaires posées par cette nouvelle indication.
  • Bien que la propagande qui avait motivé mon précédent article présentait le baclofène comme un médicament "miracle", on a d’ores et déjà divers éléments pour penser que tel n’est pas le cas :
    • Il y a clairement des gens chez qui cela ne marche pas [3] et, plus gênant encore, on ne sait pas reconnaître la sous-population de répondeurs chez laquelle le baclofène est susceptible d’être efficace.
    • On n’a pas l’air d’avoir la moindre idée quant à la posologie le plus régulièrement efficace, ce qui est tout de même assez gênant avec un médicament quel qu’il soit.
    • On n’a pas, non plus, de données fiables quant à la durée d’un éventuel effet bénéfique.
    • On ne sait pas, enfin, s’il est possible d’arrêter le traitement ou si le baclofène se contente de remplacer une dépendance par une autre.

Quelle tolérance ?

A en croire les dithyrambes de l’époque, le "miracle" baclofène incluait une totale absence d’effets indésirables.
 
Or :
  • je n’ai pas la notion que l’histoire de la pharmacie ait jamais connu de médicament dépourvu d’effet indésirable ;
  • alors qu’il suffisait de se reporter au Vidal pour connaître ceux que l’on avait déjà répertoriés avec le baclofène dans ses précédentes indications, il n’y avait pas besoin d’être grand clerc pour anticiper que ce profil d’effets indésirables n’allait pas s’arranger alors que la nouvelle indication appelait manifestement des posologies nettement plus élevées ;
  • qui prétendrait esquisser avec un minimum de précision un profil de tolérance alors qu’à l’évidence, le profil posologique est fondamentalement variable ? Dans la mesure où, à l’évidence, les effets indésirables d’un médicament dépendent de la posologie prescrite [4], comment définir un profil de risque à posologie incertaine ?
  • lorsqu’on invente de nouvelles indications (donc de nouvelles conditions d’utilisation, etc.) pour un produit, on entre également dans l’inconnu avec les risques liés à ces nouvelles conditions : on le voit bien, par exemple, avec la cigarette électronique qui semble exposer à un risque d’intoxication infantile que personne ne semble avoir sérieusement envisagé auparavant [5]. Précisément, dans des conditions d’utilisation nettement plus relâchées qu’avec les indications neurologiques hyperspécialisées d’antan (spasticités) [6], on peut s’attendre à ce que le baclofène génère - par exemple - un nombre significatif d’intoxications, qu’elles soient accidentelles (chez l’enfant, en particulier) ou volontaires (tentatives de suicide, sur des terrains où la dimension dépressive est fréquente et parfois majeure [7]).

Quels enjeux politico-financiers ?

On se rappelle que dans l’hystérie médiatique de l’été 2011 que j’avais dénoncée comme « nouvelle entourloupe », il était fait grand cas d’une sorte de complot incluant d’une part les addictologues – présentés comme peu soucieux de perdre la poule aux œufs d’or une fois l’alcoolisme éradiqué grâce au baclofène –, d’autre part Big Pharma – accusé de n’éprouver aucun intérêt pour un produit pas cher, dont la marge de rentabilité serait dérisoire toutes choses égales par ailleurs.
 
Dans l’entre temps, le tableau s’est éclairci :
  • il y a bien une firme pharmaceutique qui s’intéresse à la nouvelle indication de ce médicament ancien et dont les espoirs de retour sur investissement sont suffisants pour justifier son financement d’une « étude » [8] ;
  • les incertitudes considérables autour de cette nouvelle indication ont justifié des querelles de personnes entre spécialistes, chacun renvoyant l’autre à ses conflits d’intérêts via diverses interviews dont il est facile de retrouver la trace sur Internet.
Le train-train de la pharmacie industrielle, quoi – mais qui achève de mettre à mal la trop « belle histoire » colportée tant bien que mal par des associations, avant d’être relayée à grand bruit par quelques journalistes [9].
 

Conclusion

 
En presque trois ans, la pertinence des questions posées par mon premier article s’est trouvée, hélas, amplement confirmée. En dépit du délai imposé pour la forme par les autorités sanitaires : i/ on n’a toujours aucune preuve assez sérieuse d’efficacité pour justifier que la consommation de baclofène serait un « réflexe de survie » ; ii/ les doutes que l’on pouvait légitimement entretenir quant à la tolérance de ce médicament dans cette nouvelle indication n’ont fait que se renforcer (avec, notamment, la perspective préoccupante d’un risque suicidaire) ; iii/ la thèse du complot s’est effondrée d’autant plus facilement qu’elle ne reposait sur aucun élément objectif. Au terme de quoi, je ne peux que réitérer le propos introductif de mon précédent article : je n’ai aucune idée définitive sur les véritables mérites du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme – et j’ose ajouter que je serais ravi d’apprendre que ce produit peut être à tout le moins utile dans cette indication.
 
Dans l’entre temps, de façon toujours courtoise et souvent émouvante, des utilisateurs et des thérapeutes se sont tournés vers moi pour me faire part de leur gêne à l’endroit de critiques visant un médicament qui, s’il n’est pas la panacée qu’on a promue un peu précipitamment, reste quand même un espoir dans la prise en charge d’une dépendance [10] dont on connaît les terribles ravages. Je peux comprendre cette objection. Mais à l’inverse, il faut bien voir que le prétexte de la victimisation pour justifier l’autorisation de n’importe quelle thérapeutique au mépris des règles sacrées du développement pharmaceutique (incluant, notamment, des études animales et cliniquesadéquates et en nombre suffisant) n’est pas neutre politiquement : dans une industrie désormais exclusivement gouvernée par un principe de rentabilité maximale, il y a trop de brigands prompts à sauter sur les prétextes les plus « humanitaires » pour précipiter la mise sur le marché de pseudo-médicaments qui mettent gravement en danger et la santé, et les finances publiques. On a déjà quelques précédents tragiques – et on croit savoir que d’autres "innovations" aussi fallacieuses sont en préparation…


 
[1] On s’étonnera en passant qu’un médecin présenté par ses proches comme brillant et disposant d’une expérience américaine, ait pu s’engager aussi obstinément dans ce qui représente quand même le degré zéro de la recherche clinique et du raisonnement scientifique : ça a marché chez moi, donc ça doit marcher chez tout le monde...
[2] Une correspondante indignée et qui prétend l’avoir bien connu me soutient que cette histoire de rechute est une pure calomnie colportée par des opposants au baclofène : c’est bien possible, mais sur un tel sujet, l’impact de la calomnie est proportionnel à l’égocentrismeforcené de la promotion faite par Ameisen.
[3] Ce qui est évidemment banal en thérapeutique : ce qui ne l’était pas, c’était la propagande affirmant le contraire...
[4] Même si cette posologie n’est pas le seul paramètre en cause, comme on peut le voir, par exemple, avec les réactions d’hypersensibilité.
[5] Même si, rétrospectivement, un tel risque aurait dû être largement prévu en raison de sa malheureuse banalité.
[6] Impliquant, notamment, que des boîtes de ce médicament traînent plus ou moins partout dans la maison et ce, d’autant plus que destiné à un usage long terme, il ne pourra pas faire continûment l’objet de l’attention et de la prudence normalement attachées aux produits utilisés sur une durée limitée. Or, même si de tels risques s’apparentent plus à un mésusage qu’à des "effets indésirables", ils doivent être pris en considération dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque.
[7] Et ce, d’autant plus que, si l’on en croit la mise au point de l’AFSSAPS en date de juin 2012, le baclofène semble exposer certains sujets à un risque suicidaire - excusez du peu...
[8] Je remarque au passage que si l’alcoolisme est un problème de santé publique d’ampleur suffisante pour justifier tous les écarts à la réglementation pharmaceutique, alors ce serait uneéconomie pour les finances publiques de mettre en place les études idoines même en l’absence de toute contribution privée : les sommes en jeu seraient de toute façon bien moindres que celles allègrement dépensées par l’assurance maladie pour financer le développement privéd’anticancéreux hors de prix et d’intérêt plus que problématique (cf. Delépine N. Le cancer, un fléau qui rapport, Michalon, 2013). Quitte à claquer l’argent du contribuable, autant choisir de bonnes causes...
[9] En l’espèce, dès qu’il s’agit de recherche clinique, les médias français ne sont que la caisse de résonance de l’incroyable incompétence qui prévaut dans notre pays relativement à ce domaine – laquelle touche tout autant la plupart des professionnels de santé ou des « experts », les ordres et les académies, les responsables administratifs ou politiques, les juristes (avocats ou magistrats « spécialisés »), les associations, les internautes, etc. : sans désemparer, j’ai documenté cette situation avec l’affaire Médiator, dont les véritables déterminants restent toujours aussi inaperçus du plus grand nombre, incluant les « lanceurs d’alerte » et autres braillards ignorants…
[10] Sans qu’il y ait la moindre stigmatisation dans ce choix terminologique, on me permettra, dans la mesure du possible, d’éviter le mot de « maladie » à propos de cette dépendance, et celui de « patients » à l’endroit de ceux qui en sont victimes : ceux des lecteurs qui connaissent mon souci de la médicalisation tous azimuts comprendront aisément les raisons de cette prudence.
 
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Mots-clés :
Alcoolisme Baclofène
Commentaires
9 votes
par Sylvie Imbert (IP:xxx.xx6.225.131) le 5 juin 2014 a 11H24
Sylvie Imbert, 5 articles (Rédacteur)

Je pense que le Dr Marc Girard n’a pas vraiment suivi l’actualité de ses dernières années pour en être à tenter de démontrer l’absence de preuves d’efficacité du baclofène par des rumeurs !

Il aurait sans doute été bon, à défaut de chercher dans la littérature, ce qui est fastidieux, qu’il se rende le 4 juin dernier à l’académie de pharmacie écouter l’exposé de P. Jaury

« Les trois nouveaux paradigmes apportés par l’introduction du baclofène dans la prise en charge des patients ayant des problèmes d’alcool »

L’alcool est un problème majeur de santé publique. Toutes les 12 minutes un français meurt à cause de l’alcool (1). Un médecin généraliste voit en moyenne 3 patients par jour ayant une consommation excessive d’alcool (2). Le baclofène selon le protocole proposé par le Pr AMEISEN (3) permet-il de prendre en charge ces patients ?

Dans l’attente des résultats des études françaises en double aveugle versus placebo BACLOVILLE et ALPADIR, 3 équipes différentes ont publié des suivis de cohorte sur 6 mois, 1 an, 2 ans avec des résultats très encourageants (4, 5, 6). Suite à ces études l’Ansm (l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament) a fait une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) pour permettre la prescription du baclofène aux patients ayant des problèmes avec l’alcool.

Seront présentés l’historique et les études sur le baclofène, l’importance du « craving », les 3 nouveaux paradigmes de prise en charge (l’abstinence n’est plus obligatoire, les patients non dépendants peuvent bénéficier du baclofène et l’introduction de la notion d’indifférence), les principaux effets indésirables et le fonctionnement de la RTU. Pour terminer il sera donné des adresses pour avoir plus de renseignements (forum patients et forum médecins) et surtout pour avoir une information adéquate car la prescription de ce médicament est assez difficile et les ordonnances particulières (7).

(1) GUERIN S, LAPLANCHE A, DUNANT A, HILL C. “Alcohol-attributable mortality in France”, Eur J Public Health. 2013 Aug ; 23(4):588-93.

(2) MOUQUET MC, VILLET H. « Les risques d’alcoolisation excessive chez les patients ayant recours aux soins un jour donné. Etudes et Résultats », DREES, Ministère de la Santé, 2002, 12 p.

(3) AMEISEN O. « Complete and prolonged suppression of symptoms and consequences of alcohol - dependance using high-dose baclofen : a self-case report of a physician ». Alcohol & Alcoholism . 2005 ; 40(2) : 147-50.

(4) DUSSERE N. « Efficacité du baclofène dans la stratégie de réduction des risques chez les patients alcoolo-dépendants, revue de la littérature et étude sur 81 patients suivis pendant 6 mois en ambulatoire ».Thèse d’exercice : Médecine : Paris Descartes : 2013, 110 p.

(5) RIGAL L, ALEXANDRE - DUBROEUCQ C, DE BEAUREPAIRE R, Le JEUNNE C, JAURY P. “Abstinence and ‘low -risk’ consumption 1 year after the initiation of high - dose baclofen : a retrospective study among ‘high-risk’ drinkers”. Alcohol & Alcoholism. 2012, 47 (4) : 439-442. (6) De BEAUREPAIRE R. “Suppression of alcohol dependence using baclofene : a 2 year observational study of 100 patients”. Front Psychiatry. Dec2012 ; 3 : 103.

(7) GACHE P, DE BEAUREPAIRE R, JAURY P, JOUSSEAUME B, RAPP A, DE LA SELLE P. « Prescribing Guide For Baclofen in the Treatment of Alcoholism –for Use by Physicians » British Journal of Medicine & Medical Research, 2013 vol. 4, n° 5, 1164-74.

5 votes
par Yves Brasey (IP:xxx.xx7.100.204) le 5 juin 2014 a 12H06
Yves Brasey, 5 articles (Informaticien)

Merci Sylvie pour cette réponse bien documentée aux inepties du Dr Marc Girard.

1 vote
par Sylvie Imbert (IP:xxx.xx6.225.131) le 5 juin 2014 a 12H37
Sylvie Imbert, 5 articles (Rédacteur)

Référence 6 oubliée, la voici

(6) De BEAUREPAIRE R. “Suppression of alcohol dependence using baclofene : a 2 year observational study of 100 patients”. Front Psychiatry. Dec 2012 ; 3 : 103.

0 vote
par Pascal Cambier (IP:xxx.xx2.162.229) le 3 mars 2015 a 15H48
Pascal Cambier (Visiteur)

Article d’un autre age.

Depuis la RTU, le traitement de l’alcoolisme a fait un bon en avant. Les arguments du Dr Marc Girard datent du Moyen-Âge.