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Les médicaments préventifs sont-ils suffisamment efficaces ?
Les médicaments préventifs sont-ils suffisamment efficaces ?
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6 octobre 2008 | 10 commentaires
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Pascal GILBERT, 1 article (Rédacteur)

Pascal GILBERT

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Les médicaments préventifs sont-ils suffisamment efficaces ?

Les médicaments préventifs sont-ils suffisamment efficaces ?

Qu’attendent les patients de leur médicaments pour le coeur, de quels vertus les parent-ils ? La question est de taille mais largement ignorée. Pourtant il serait intéressant de pouvoir énoncer quel pouvoir le malade attribue au comprimé de statine, à l’antihypertenseur ou autre qu’il prend ? Quel espoir de se protéger de la maladie met-il dans ces médicaments ? Mais ce n’est pas facile à estimer, et la littérature ne déborde pas de publications sur le sujet.

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medicaments

J’ai trouvé un article paru en 2002, intitulé : "Les médicaments à visée préventive sont-ils suffisamment préventif ? » qui fait un point sur la question, en utilisant une approche légèrement différente. L’objectif des auteurs du travail était de déterminer le seuil d’efficacité au dessous duquel les patients jugent inutile de prendre un traitement préventif, dans un premier temps un hypocholestérolémiant.


Les résultats sont les suivants :

  • les patients sortant de soins intensifs de cardiologie, les plus exposés, les plus fragiles, refuseraient de prendre une thérapeutique hypocholestérolémiante qui diminuerait leur risque absolu à cinq ans de moins de 20 %, (groupe 1)
  • les patients prenant déjà une thérapeutique cardioprotectrice, sans histoire récente d’infarctus du myocarde ont une exigence identique, (groupe 2)
  • les patients n’ayant pas d’antécédents d’infarctus du myocarde et ne prenant pas de médicaments cardioprotecteurs demandent une diminution du risque absolu à cinq ans d’au moins 30 % pour accepter de prendre l’hypocholestérolémiant (groupe 3).

Inversement seulement 27 % seulement des patients accepteraient de prendre une thérapeutique hypocholestérolémiante qui n’offrirait qu’une réduction absolu du risque de 5 % sur cinq ans.
On peut comparer ces exigences à la réalité cardioprotectrice des traitements par les statines où le bénéfice clinique, quand il existe, est toujours inférieur à 5% à cinq ans. Les médicaments sont donc nettement en deçà des espérances des patients, ils sont 4 à moins 6 fois moins efficaces que ce que les patients demandent.

Débordant le cadre des statines les auteurs de l’article ont fait une revue de l’efficacité des thérapeutiques cardioprotectrices et constatent que cette diminution de 5% du risque absolu à cinq ans est l’ordre de grandeur de l’efficacité de pratiquement toutes celles-ci : antihypertensives, IEC ou antiaggrégants plaquettaires dans le post infarctus. Ils ont donc pris le problème à l’envers et ont demandé à leurs sujets s’ils accepteraient de prendre un médicament cardioprotecteur dont l’efficacité serait cette diminution de 5% du risque absolu à 5 ans les réponses furent les suivantes :
  • 68 % des patients du groupe 1, les plus exposés, refuseraient ainsi que
  • 72% des patients du groupe 2
  • 80% des patients du groupe 3
Ces chiffres s’améliorent si le médicament est recommandé par leur médecin, et dans ce dernier cas 31%, 26% et 42% refuseraient encore dans ces mêmes groupes.
Enfin 80% des sujets de leur enquête ont déclaré qu’ils aimeraient être informés avant de commencer leur traitement, du bénéfice chiffré que l’on peut attendre de la prise du médicament.

La conclusion des auteurs est la suivante : "Pour la majorité des sujets le bénéfice espéré par la prise d’une thérapeutique préventive est supérieur au bénéfice réellement obtenu avec les stratégies thérapeutiques actuelles. Il y a une opposition entre le droit qu’ont les patients de connaître les bénéfices d’une thérapeutique préventive et la probable diminution de l’observance s’ils en étaient informés".

Jusqu’où doit-on aller dans l’énoncé de la vérité ? Question ancienne. A laquelle on peut en ajouter une autre, pas subsidiaire que cela : à qui profite l’observance thérapeutique ?…


Référence
"Are preventive drugs preventive enough ? A study of patients’ expectation of benefit from preventive drugs." Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Clin Med. 2002 Nov-Dec ;2(6):527-33
Pascal GILBERT
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Mots-clés :
Médicaments
Commentaires
1 vote
par Eugène Wermelinger (IP:xxx.xx6.9.182) le 6 octobre 2008 a 18H28
Eugène Wermelinger, 2 articles (Rédacteur)

Article qui me conforte dans ma décision intuitive de limiter au tiers les médicaments post-opératoires cardiologiques.

Virés les statines.

Mais attention à la nutrition.

Et mes résultats sont bons : "Tout est nickel" me dit le cardiologue, qui est persuadé que c’est grâce à ses médicaments. (Que je prends très parcimonieusement) Mais je ne conseille à personne de suivre ma mauvaise voie de mauvais élève. Tant pis si cela ne profite pas assez à l’industrie pharmaceutique et limite - mais de si peu - le déficit de la Sécu. Au fait : la doyenne morte à 126 ans Mme Calment attribuait sa longévité au fait de manger un kilo de chocolat noir par semaine. Alors je suis à raison du dixième son fabuleux régime.

1 vote
(IP:xxx.xx6.160.15) le 10 octobre 2008 a 13H59
 (Visiteur)

A ce sujet on peut lire avec intérêt les publications de Uffe Ranskov et al. dans le BMJ de 2006 ( http://www.bmj.com/cgi/content/full... )[ lire en particulier les réponses à cet article : http://www.bmj.com/cgi/eletters/332... ] et dans celui de 2008 ( http://www.bmj.com/cgi/content/extr... )

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par abibosty (IP:xxx.xx7.134.92) le 10 octobre 2008 a 22H48
abibosty (Visiteur)

Les résultats auraient été bien différents si les réductions de la mortalité avaient été exprimé en risque relatif, seul paramètre qui à mon sens, étaye la comparaison d’un médicament ou de son placebo : en l’occurrence largement en faveur de ces médicaments .

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par Pascal GILBERT (IP:xxx.xx0.55.77) le 13 octobre 2008 a 14H09
Pascal GILBERT, 1 article (Rédacteur)

Présenter les résultats en utilisant l’amélioration relative due au médicament est trompeur comme le montre l’exemple suivant, tiré des résultats de Woscop (West Of Scotland Coronary Prevention Study) qui étudie l’action de la pravastatine, en prévention primaire. Elle a suivi, durant environ cinq ans, le devenir d’une population de 6595 hommes âgés de 45 à 64 ans répartis en un groupe traité et un groupe placebo.

En traitant 3302 écossais pendant cinq ans avec de la pravastatine on évite, entre autres, 61 infarctus du myocarde non mortels. Voici plusieurs manières de présenter ce même résultat, concernant ces infarctus du myocarde non mortels prouvés, qui sont de 204 dans le groupe placebo, et de 143 dans le groupe pravastatine :
-  par rapport aux patients traités les patients du groupe placebo font 43% d’infarctus en plus, (1- 204/143), résultat relatif par rapport aux patients traités.
-  par rapport au placebo les patients traités font 32 % d’infarctus en moins, (1- 143/204), relatif au placebo.
-  la diminution du risque de faire un infarctus pour un patient traité est de 0,4% par an, résultat exprimé en valeur absolue.
-  on évite presque 4 infarctus par an en traitant mille patients. Les deux premiers chiffres sont exprimés en risque relatif, et avec un référentiel différent, le troisième énonce la diminution réelle du risque absolu de faire l’infarctus si l’on est traité et le quatrième traduit en chiffres cette diminution. Que chacun choisisse la version qu’il préfère de la significativité statistique ! Mais cet exemple montre que l’on peut facilement être abusé par une présentation « en relatif ».

___

« Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia » Sheperd J et coll. New England Journal of Medicine vol 333, 16 novembre 1995 pp 1301-1307.

0 vote
par pgl62 (IP:xxx.xx9.181.130) le 19 juillet 2014 a 00H34
pgl62 (Visiteur)

Entièrement d’accord, mais très peu de médecins connaissent cette analyse statistique. Ayant été délégué médical (25 ans de cohabitation avec la pravastatine), on nous poussait à ne donner que des résultats en "valeur relative" Les statines ne servent donc apparemment pas à grand chose en prévention primaire, il vaut mieux adopter la diète méditerranéenne.

1 vote
par abibosty (IP:xxx.xx7.134.92) le 13 octobre 2008 a 22H31
abibosty (Visiteur)

Que le soignant considère des risques absolues ou relatifs, il doit favoriser l’observance d’un traitement prescrit qui est significativement plus efficace que le placebo. De plus les données en NTT que vous signalez dans votre étude sont loin d’être ridicules. Au cours d’une vie professionnelle de prescripteur, ce type de traitement vous aura permis d’en "sauver" quelques uns en incitant vos patients à recourir à une prise médicamenteuse quotidienne au long cours dont les risques restent limités. Cette dernière donnée suffit à mon sens à légitimer ces traitements.

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par Pascal GILBERT (IP:xxx.xx0.55.77) le 14 octobre 2008 a 10H20
Pascal GILBERT, 1 article (Rédacteur)

Mon propos n’est pas de chercher des justification à la prescription, ou la non prescription, de ce type de médicaments. Je remarque que les espérances mises par les patients dans ces thérapeutiques sont surévaluées. Et je m’interroge sur ce que serait leur réaction s’ils étaient plus informés.

En reprenant l’exemple ci-dessus on remarque qu’il faut 1000 années de traitement pour éviter 4 infarctus, soit 250 années pour éviter un infarctus. Chacun ne pouvant prendre qu’une année de traitement, cela "signifie" qu’il faudra que le patient prenne ses médocs pendant deux siècles et demi pour être "statistiquement certain" d’éviter l’infarctus... Les épidémiologistes le disent autrenment, énonçant qu’avoir démontré une efficacité thérapeutique au niveau d’une population ne permet pas d’extrapoler celle-ci au niveau de l’individu.

0 vote
par abibosty (IP:xxx.xx3.252.171) le 14 octobre 2008 a 12H34
abibosty (Visiteur)

Heureux de voir que vous ne partager donc pas la déception des patients pour l’efficacité des traitements utilisés de manière préventive. Celle ci est d’ailleurs à comparer à l’essor des thérapies moins académiques utilisées pour soigner des pathologies fonctionnelles que les malades encensent ! Il serait d’ailleurs amusant de comparer le budget que peuvent consacrer les malades à un traitement ostéopathique, une séance d’acupuncture ou de mésothérapie à celui qu’ils consacreraient à leur prévention cardiovasculaire. Je ne donnerai pas cher dans ce cas des soins conventionnés ;-)

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(IP:xxx.xx0.150.195) le 24 décembre 2008 a 12H07
 (Visiteur)

Bonjour Docteur, Vous semblez être en recherche sur les problèmes de Santé Publique. Je me permets de vous présenter ce que j’ai réussi à capter.

30 à 40% d’efficacité réelle.+ 40 à 30 % d’effet placebo + 30 à 40% de non effet et environ 2 % d’effet nocébo Tels seraient les chiffres qui découleraient des essais en double aveugle.

Quand un médecin ’trouve’ un malade ou ici un futur malade il semble ne pas savoir diagnostiquer les 60 à 70 % de personnes qui ne répondront pas du tout à ce médicament.

Ne croyez vous pas que ce chiffre est important et que si l’ordre des médecins avaient vraiment notre santé en tête il ne chercherait pas à diminuer ce chiffre en faisant améliorer ou bien les diagnostiques mais cela semble impossible donc en obligeant à repérer les pauvres malades qui ne réagiront pas aux médicaments, ici au médicament préventif dans votre message très intéressant. En effet, il semble bien que jamais aucune mention n’apparaisse,sur les comptes rendus des résultats en double aveugle, au sujet des 60 à 70% de malades qui ne répondent pas au médicament. Pourtant, les essais seraient faits très sérieusement et par des spécialistes ultradiplômés donc ...j’espère diplômé en médecine et non en ’finance’.

Peut être les chiffres sont-ils différents en double aveugle entre les médicaments curatifs et préventifs ? ...et alors, je m’attends au pire....qu’en pensez- vous ? Comment savoir ? Peut être y a -t-il un début de réponse à votre question dans ces, disons 65 % de non action pour l’efficacité de vos médicaments ou produits préventifs ?

Une autre chose m’interpelle, c’est le fait que dans des expériences réelles, il est difficile de tuer tout le monde comme on l’a vu à Tchernobyl encore. DONC, j’en déduis que nous ne sommes pas semblables à l’intérieur de nous . Alors, pour votre prévention...le produit qui fait du bien à l’un , va peut être nuire à un autre , tant qu’on y est ? ???.....et par exemple, vos anticholestérolémiants ne sont peut être pas "bon" pour tout le monde ...et entre nous qui ne sommes pas médecin, il est même dit qu’il faut s’en méfier comme on le voit dans des articles que nous avons la sagesse ou l’imprudence de lire.

1 vote
par ida (IP:xxx.xx0.154.60) le 27 décembre 2008 a 11H12
ida (Visiteur)

je ne crois pas que ce soit efficace,et je parle par expérience,j’ai maintenant tendance a me tourner vers la nature donc l’homéopathie et je me sent beaucoup mieux