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6. Les traitements :

ANAMACaP, 10 articles (Rédacteur)

ANAMACaP

Rédacteur

6. Les traitements :

6. Les traitements :
La surveillance active
 
La découverte de plus en plus précoce des cancers de la prostate permet, aujourd’hui, d’envisager, à côté des traitements à visée curative standard, une surveillance armée ou active. Ce nouveau choix thérapeutique repose sur une meilleure connaissance de l’histoire naturelle du cancer de la prostate et de la possibilité de repérer les formes à évolution lente. Cependant, les critères de sélection des tumeurs susceptibles d’être surveillées sont d’une fiabilité relative et la surveillance étroite ou active est nécessaire pour ne pas laisser passer le temps d’un traitement agressif qui pourrait être nécessaire. L’analyse des séries de surveillance active semble montrer que les patients traités ainsi n’ont pas de perte de chance pronostique. La surveillance active des cancers de la prostate peut être considérée comme une option thérapeutique dans les limites très strictes de sélection et de surveillance des patients.
 
Immunothérapie, vaccinothérapie et cancer de la prostate
 
L'immunothérapie est un traitement qui consiste à administrer des substances qui vont stimuler les défenses immunitaires de l'organisme afin de lutter contre différentes maladies, en particulier certains cancers hématologiques, les maladies dégénératives et les maladies de système.

Ablatherm® - Traitement du cancer localisé de la prostate par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
 
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) : Ablatherm® HIFU
Le principe de cette méthode est simple et repose sur l'utilisation d'ultrasons émis par une sonde endorectale (placée dans le rectum en face de la prostate) et focalisés sur la prostate. Le tissu visé est alors détruit par la chaleur (obtention d’une élévation de température qui peut atteindre 100°C produisant alors une nécrose dite de coagulation). Il faut généralement entre 300 et 700 tirs pour détruite toute la prostate, en sachant que chaque tir détruit un petit cylindre de tissu (20 mm de long sur 2 mm de diamètre).
 
La curiethérapie prostatique
 
La curiethérapie se fait par la mise en place définitive dans la prostate de grains d’iode 125 radioactifs d’une quantité proportionnelle au volume de votre prostate. Les grains d’iode sont enrobés par une capsule en titane. Ils se présentent comme de petits fils métalliques de couleur argentée, de 0,8 millimètre de diamètre sur 4,5 millimètres de long. Ils ne provoquent pas d’allergie. Ils agissent par émission radioactive sur quelques millimètres. Cette radioactivité diminue au fil du temps et avec la distance : quelques précautions sont à respecter dans les premières semaines de traitement.
 Toutefois, la radiation émise à distance de la prostate et à la surface du corps reste sans danger. Elle est inférieure aux irradiations naturelles comme les rayons cosmiques, la radioactivité du sol ou bien encore celles perçues lors d’un séjour en montagne ou lors d’un voyage en avion.

Radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions
 
Proposée en alternative au traitement chirurgical, notamment s’il existe d’autres maladies chroniques sévères associées, s’il existe une contre-indication à la chirurgie ou si le patient préfère cette option thérapeutique.
La dose minimale recommandée en radiothérapie externe conventionnelle est de 70 Gy (grays = unité de mesure). Cette dose de rayon est administrée au patient en 6 à 8 semaines à raison de 5 séances par semaine. Les progrès actuels permettent d’augmenter les doses d’irradiation jusqu’à 80 Gy tout en délimitant de mieux en mieux la zone à irradier de manière à épargner les organes de voisinage dont le rectum.
 
La Tomothérapie
 
Une nouvelle radiothérapie ? La tomothérapie hélicoïdale permet une réduction significative de la toxicité aiguë de la radiothérapie pelvienne pour les patients traités pour un cancer de prostate localisé.
 
Prostatectomie radicale
 
= Ablation de la glande prostatique et des vésicules séminales par voie chirurgicale. La préservation des nerfs érecteurs se discute au cas par cas. (La réalisation d’un curage ganglionnaire (= ablation de certains ganglions lymphatiques de drainage de la prostate) en début d’intervention est à discuter au cas par cas suivant notamment le taux de PSA ou le score de Gleason.)
Il existe plusieurs voies chirurgicales pour réaliser cette opération :
- Voie sus-pubienne : incision entre la symphyse pubienne et l’ombilic. C’est la modalité opératoire la plus répandue en France.
- Voie périnéale : incision entre les bourses et l’anus. C’est la modalité opératoire la moins répandue en France.
- Abord laparoscopique : on pratique plusieurs petites incisions de manière à introduire à l’intérieur du ventre une caméra ainsi que des instruments. La prostate est ensuite retirée par l’une des incisions qui sera agrandie sur quelques centimètres.
Quelque soit la voie opératoire choisie, l’opération se fait sous anesthésie générale. On enlève la prostate ainsi que les vésicules séminales et il faut ensuite réaliser une anastomose (= suture avec du fil) entre la vessie et l’urètre. Une sonde urinaire (passant par la verge) est laissée en place pendant plusieurs jours après l’opération et il faut compter, en moyenne, entre 5 et 10 jours d’hospitalisation.
 
Hormonothérapie
 
Le traitement par hormonothérapie du cancer de la prostate vise à réduire l’action des hormones masculines ou androgènes, qui favorisent la croissance des cellules prostatiques (normales ou cancéreuses) en stimulant le récepteur des androgènes de ces cellules. Les principaux androgènes sont la testostérone et la dihydrotestostérone. La testostérone est produite par les testicules et transformée dans les cellules prostatiques en dihydrotestostérone. L’hormonothérapie a donc pour but de bloquer la production ou les effets de ces hormones en agissant sur le récepteur des androgènes.
 
L’hormonothérapie a différentes modalités en durée et intensité, elle peut être proposée :
- comme traitement principal d’un cancer de la prostate avancé ou récidivant,
- après une chirurgie pour détruire les cellules cancéreuses restantes et réduire le risque de récidive,
- avant, pendant ou après un traitement par radiothérapie pour doper l’efficacité du traitement ou diminuer la taille de la prostate,
 
L’hormonothérapie est très efficace, elle participe à la guérison lorsqu’elle est associée aux traitements locaux comme la radiothérapie dans le traitement des cancers localisés. Pour les cancers avancés avec une extension en dehors de la prostate (métastases), elle induit une rémission quasi complète du cancer mais nécessite un traitement permanent (dépendance au traitement hormonal). Dans certains cas il existe une sous population du cancer qui peut évoluer avec des taux réduits d’androgènes (indépendance au traitement hormonal), dans cette situation, cette sous population nécessite un traitement complémentaire comme la chimiothérapie.

Types d’hormonothérapie :

A- Le traitement initial de référence vise à réduire le taux circulant de testostérone dans le sang en dessous de 20ng/ml.
 
Pour obtenir ce résultat plusieurs moyens sont possibles :
La pulpectomie (ablation chirurgicale de la pulpe à l’intérieur des testicules, ce traitement « historique » est peu usité car est irréversible et réservé à des cas particuliers.
- Les analogues et les antagonistes de l’hormone de libération de la lutéinostimuline (LH-RH), ces médicaments bloquent les hormones de l’hypophyse qui commandent la sécrétion de testostérone par les testicules. Ils ont remplacés les œstrogènes qui avaient le même effet mais induisaient un risque de complications cardiovasculaires important en augmentant la coagulabilité du sang. Dans certains cas les œstrogènes sont encore utilisés mais avec des anticoagulants.
 
B- Traitements complémentaires :
 
Lorsque ces traitements (A) ne permettent pas d’abaisser le taux de testostérone en dessous de 20mg/ml ou si maladie nécessite de bloquer de façon encore plus intense l’action des androgènes, il peut être nécessaire d’adjoindre au traitement-A :
 
- Un anti-androgènes (anti-récepteur des androgènes), ce sont des médicaments qui réduisent l’action des androgènes sur leur récepteur en réduisant la fixation de la dihydrotestostérone et de la testostérone sur ce récepteur. En effet, une petite fraction des androgènes est secrétée par les glandes surrénales et non par les testicules et dans certains cas cela peut suffire pour stimuler le récepteur des androgènes malgré un taux bas de testostérone. Les anti-androgènes ne réduisent pas le taux de testostérone dans le sang c’est pourquoi, ils sont associés soit à la pulpectomie soit aux analogues ou antagonistes de la LHRH pour compléter le traitement. Dans certaines situations particulières qui ne nécessitent qu’une réduction légère de l’activité du récepteur des androgènes pour contrôler le cancer ils peuvent toutefois être utilisé seuls.

Les effets secondaires :
 
  • La perte de la libido sexuelle et l’impuissance (réduite si traitement par anti-androgènes seul
  • Les bouffées de chaleur (traitement possible si elles sont invalidant
  • La gynécomastie : développement et/ou tension plus ou moins douloureuse des glandes mammaires (prévention et traitements possibles).
  • L’ostéoporose (prévention par le maintien de l’activité physique)
  • La surcharge pondérale (prise de poids) et syndrome métabolique (augmentation du cholestérol et des triglycérides
  • L’anémie (traitement possible si invalidante).
  • La fonte musculaire (prévention par la musculation)
  • Les troubles de l’humeur (traitement possible)
  • Les troubles cognitifs, l’arthrose sont soupçonnés également.
ANAMACaP

SOURCES

  • www.anamacap.fr