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Grossesse après chirurgie bariatrique
Grossesse après chirurgie bariatrique
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19 mai 2015
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Institut Benjamin Delessert, 16 articles (Rédacteur)

Institut Benjamin Delessert

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Grossesse après chirurgie bariatrique

Grossesse après chirurgie bariatrique

Cet article est tiré d’une intervention de Cécile Ciangura ( lors de la Journée Annuelle Benjamin Delessert du 30 janvier 2015.

Les données de la littérature donnent des informations relativement concordantes et rassurantes sur l’issue des grossesses après chirurgie bariatrique, en particulier grâce aux importants registres du nord de l’Europe. Ces données sont néanmoins d’un faible niveau de preuve puisqu’il n’y a pas d’étude randomisée.

Il est essentiel d’interpréter les résultats de ces études en tenant compte des complications liées à l’obésité, en particulier l’obésité massive, qui augmente les risques pour la mère (infertilité, diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, pré-éclampsie, complication thrombo-embolique, prise de poids importante), pour le fœtus (macrosomie, malformation, mort fœtale in utero) et les complications obstétricales (fausse couche spontanée, césarienne, hémorragie du post partum).

La chirurgie bariatrique n’est pas associée à une augmentation des malformations congénitales  : en prenant pour référence les femmes avec un IMC entre 20 et 24 kg/m², le risque de malformations est de 1.09 entre 25 et 29 kg/m², 1.14 entre 30 et 34 kg/m², 1.3 au dessus de 35 kg/m², et 1.09 pour les femmes opérées avant leur grossesse, mais ce dernier résultat est non significatif. Quelques cas, isolés, d’anomalie de fermeture du tube neural associée à une carence en folates (n=6) ont été rapportés, ainsi des anomalies hématologiques et neurologiques néonatales sur carence en vitamine B12 (n=5), de complications oculaires par carence en vitamine A (n=4) et de troubles de la coagulation par carence en vitamine K (n=2) chez le nouveau né, ou encore de Gayet Wernicke maternel par carence en vitamine B1 (n=1) dans un contexte d’hyperhemesis gravidarum.

Ces graves complications surviennent pour des mères qui sont dans des situations nutritionnelles défavorables par absence de prise de suppléments vitaminiques et/ou de suivi, et/ou dans un contexte de troubles digestifs, et ce quel que soit le type de chirurgie : dérivation et bypass mais aussi anneau et sleeve). Le risque de carence (en particulier en fer, vitamine B12, calcium, acide folique, voire en vitamine A et K) est fréquent du fait de la malabsorption, de la réduction des apports alimentaires éventuellement accentuée par les intolérances liées à la grossesse, et de l’augmentation des besoins physiologiques pendant la grossesse. Il semble variable selon le type d’intervention chirurgicale et la qualité du suivi, et atteint dans les rares études observationnelles 20 à 50% pour la vitamine A et la vitamine B12, 7 à 47% pour la vitamine D, et 40 à 50 % pour la ferritine par exemple.

L’autre complication spécifique de la chirurgie bariatrique concerne les problèmes mécaniques qui peuvent être favorisés par l’expansion utérine et l’hyperpression abdominale, et les difficultés à poser le diagnostic sur des symptômes digestifs qui peuvent être pris pour une simple conséquence de la grossesse ou un problème médical. En cas de douleur abdominale, de vomissements ou d’intolérance alimentaire, un examen obstétrical rassurant doit faire consulter immédiatement le chirurgien digestif. Il peut s’agir de déplacement ou migration de l’anneau, d’occlusion intestinale sur hernie interne après bypass (jusqu’à 1% dans une série danoise) ou de cholécystite

La chirurgie n’augmente pas le risque de mort fœtale in utero, de transfert en néonatalogie, ni les décès néonataux. En revanche, plusieurs études s’accordent sur l’augmentation significative du risque de prématurité (qu’elle soit spontanée ou induite, avant 37 SA ou avant 32 SA) d’un facteur 1,5 à 1,8 par rapport aux femmes non opérées. Ce risque concerne en particulier les femmes dont l’IMC dépasse 35 kg/m², et persiste après ajustement sur l’IMC en début de grossesse, l’âge, la parité, le tabac, le niveau d’éducation et l’année d’accouchement. Il existe aussi une augmentation du risque de petit poids de naissance d’un facteur 2 après ajustement sur les mêmes facteurs. Ces risques obstétricaux sont indépendants du type de procédure chirurgicale et du délai de l’intervention. Les résultats sont contradictoires entre les études pour les fausses couches spontanées, les déclenchements et les césariennes. Le risque de diabète gestationnel et de prééclampsie est diminué par rapport à des femmes obèses non opérées ou aux grossesses de ces femmes avant l’intervention, mais il est toujours supérieur à celui des femmes d’IMC normal.

Même si les données sont dans l’ensemble rassurantes, les femmes opérées nécessitent une prise en charge multidisciplinaire pendant leur grossesse (idéalement avant la conception), et ce quel que soit le type d’intervention et le délai depuis la chirurgie : un suivi obstétrical renforcé compte tenu du risque accru de prématurité et de petit poids ; une prise en charge nutritionnelle diététique et vitaminique (la correction des déficits existants et la prise de folates sont indispensables dès la période préconceptionnelle, une supplémentation systématique pendant la grossesse paraît raisonnable, à adapter aux dosages sanguins), et un avis chirurgical au moindre doute de complication mécanique. Il ne faut pas oublier que ces patientes sont à plus haut risque de diabète gestationnel, voire de diabète de type 2 (d’où l’intérêt d’un dépistage précoce par une glycémie à jeun en plus du test habituel), d’hypertension artérielle, éventuellement de troubles respiratoires et du sommeil compte tenu de leur obésité ancienne ou actuelle que des femmes de corpulence normale. Le desserrage systématique de l’anneau n’est plus de pratique courante du fait du risque de reprise de poids qui y est associé. Il est en revanche indiscutable en cas de troubles digestifs. Même si aucune donnée ne permet de préciser un délai optimal pour une conception, les recommandations préconisent d’attendre que le poids soit stabilisé (12 à 18 mois), de rechercher une grossesse avant d’opérer, et de corriger les carences en préconceptionnel. Ces résultats sont préliminaires, incomplets et doivent être confirmés sur de plus larges études.

La chirurgie bariatrique apparait comme une option de prise en charge en cas d’infertilité liée à l’obésité. La question du devenir métabolique des enfants issus de ces grossesses reste posée.

SOURCES

  • [1] Devlieger R, Guelinckx I, Jans G, Voets W, Vanholsbeke C, Vansant G. Micronutrient levels and supplement intake in pregnancy after bariatric surgery:a prospective cohort study. PLoS One. 2014 Dec
    [2] Obstetric, Neonatal, and Child Outcomes for Women with Previous Bariatric Surgery: A Review of the Clinical Evidence [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Sep 05.
    [3] Andreasen LA, Nilas L, Kjær MM. Operative complications during pregnancy after gastric bypass--a register-based cohort study. Obes Surg. 2014 Oct;24(10):1634-8.
    [4] Josefsson A, Bladh M, Wiréhn AB, Sydsjö G. Risk for congenital malformations in offspring of women who have undergone bariatric
    surgery. A national cohort. BJOG. 2013 Nov;120(12):1477-82
    [5] Berlac JF, Skovlund CW, Lidegaard O. Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: a Danish national cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 May;93(5):447-53.
    [6] Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Trolle Lagerros Y, Sääf M, Granath F, Stephansson O. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ. 2013 Nov 12;347:f6460.
    [7] Obstetric, Neonatal, and Child Outcomes for Women with Previous Bariatric Surgery: A Review of the Clinical Evidence [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014 Sep 05
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