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La psychiatrie à la loupe dans Le Point : décryptage

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L’hebdomadaire Le Point a pris l’initiative d’un classement des hôpitaux étendu cette année à la psychiatrie, accompagné d’un long article consacré à cette discipline. Aucun des classements réalisés jusqu’à présent n’abordait les services de psychiatrie, réputés plus complexes à analyser, à juste titre. Mais il n’y aucune raison que cette spécialité échappe à la tendance générale de l’évaluation, qui est un des moteurs de la qualité et qui permet surtout d’informer le public et donc les patients potentiels.

La complexité vient surtout des difficultés à « standardiser » les diagnostics des troubles mentaux, et de comparer les traitements d’un établissement à l’autre. C’est d’ailleurs pour ces raisons que la psychiatrie est la seule à avoir, jusqu’à présent, échappé à la fameuse « T2A » (tarification à l’activité) qui assure désormais le financement de toutes les autres spécialités hospitalières. Mais les choses avancent, et les organisations modernes de la psychiatrie permettent, sur certains aspects au moins, un peu plus de transparence et de comparaisons.

Le dossier rédigé par François Malye et Jérôme Vincent est peut-être encore plus intéressant que le classement lui-même. On peut le trouver un peu dur pour les professionnels, notamment quand on découvre son titre « Psychiatrie, Kafka à l’hôpital » ou « Psychiatrie, un monde de fous ! ». Mais il est plutôt bien documenté et il repose sur une enquête de terrain qui reflète des réalités incontestables. On peut en tirer deux enseignements importants : l’inégalité des ressources et des modes d’organisation selon les territoires, qui pose un vrai problème politique de santé publique et même, dans une certaine mesure, de démocratie. Et par ailleurs le manque de lisibilité et de coordination des structures de soins existantes, parfois sur le même territoire. Les journalistes du Point se sont surtout intéressés aux « vrais » hôpitaux psychiatriques, mais il existe aussi une psychiatrie intégrée aux hôpitaux généraux et aux CHU, souvent de très bonne qualité mais pas toujours correctement connectée aux autres structures de soins. Or il est impossible, pour des maladies chroniques comme le sont la plupart des pathologies mentales, de segmenter les prises en charge en différents lieux sans fil conducteur permettant d’assurer une continuité des soins et une prévention optimale. Les pouvoirs publics semblent prendre conscience de ces anomalies très anciennes et les orientations récentes semblent promouvoir une organisation des soins plus coordonnée et plus lisible sur un territoire, sous l’égide des ARS dont c’est une des missions essentielles.

En ce qui concerne les classements eux-mêmes, l’effort est louable mais la tache est épineuse, pour les raisons déjà dites. Les « méta-données » accumulées sont intéressantes, mais leur validité est très fragile à ce jour. Plus que pour d’autres spécialités, qu’est-ce qu’un « bon service » psychiatrique ? Sur quel indicateur établir les comparaisons ? Le reflet évident de cette difficulté est donné par les moyennes de durée d’hospitalisation pour traiter une dépression : 40 jours en moyenne sur toute la France, mais 126 jours dans un hôpital de l’Allier ! A l’évidence, les psychiatres de l’Allier ne mettent pas trois fois plus de temps pour soigner leurs malades, et la dépression n’est pas trois fois plus grave dans ce département que dans la moyenne nationale. Il s’agit donc avant de divergences sur le diagnostic de « dépression », qui n’est pas appliqué aux mêmes types de symptômes selon les services, ce qui conduit à comparer des traitements pour des maladies qui ne sont pas les mêmes. Cette observation renvoie d’ailleurs aux polémiques récurrentes sur l’évaluation et les classifications en psychiatrie, comme à propos récemment du DSM-5, certains spécialistes (de plus en plus rares mais de plus en plus bruyants !) s’obstinant encore à refuser d’utiliser des critères un tant soit peu objectifs pour définir les troubles mentaux.

Pour une bonne lecture des classements, il serait également utile de préciser de combien de services sont composés les hôpitaux comparés : certains en comportent plus d’une dizaine, comme Sainte-Anne à Paris par exemple, alors que d’autres ne correspondent en fait qu’à un seul service de psychiatrie, dans les hôpitaux généraux ou les CHU le plus souvent.

Finalement, il reste indispensable d’améliorer la qualité des soins eux-mêmes, même si elle est très difficile à évaluer dans des classements. En psychiatrie, il s’agit d’une part de la qualité de l’accompagnement humain (accueil, écoute, éthique du soin, etc.) et d’autre part de compétences techniques comme dans toutes les spécialités médicales. L’article du Point aborde peu cet aspect, alors que des progrès importants ont été faits au cours des dernières années en France. Grâce, d’une part, à la formation médicale et scientifique des psychiatres, beaucoup plus structurée qu’elle ne l’était auparavant ; et grâce aussi au développement de centres de référence de différentes pathologies, qui proposent des approches personnalisées et exhaustives du diagnostic et des thérapeutiques, pour aider au mieux les patients et leurs médecins. Il existe par exemple, sous l’égide de la fondation FondaMental, des réseaux de Centres experts sur l’ensemble du territoire pour la schizophrénie, les troubles bipolaires, les dépressions résistantes, les TOC et le syndrome d’Asperger. Ces centres, le plus souvent universitaires, permettent également de promouvoir la recherche, essentielle pour des pathologies qui restent encore souvent insuffisamment contrôlées avec les traitements existants. 

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